侯艳玲张美莲张志峰（山西省汾阳医院山西汾阳032200）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）15-0297-02
【摘要】目的回顾评价外固定架治疗胫腓骨多段粉碎性骨折的疗效及并发症的防治体会。方法胫腓骨多段粉碎性骨折48例，对开放性骨折先行彻底清创，显露骨折端，将粉碎劈裂的骨折用拉力螺钉或钢丝克氏针行有限内固定，选择合适位置进钉，复位上外固定架固定闭合创面。结果随访8月－2年，38例达到解剖复位，其它达到功能复位。骨钉松动4例，针道炎性病3例，创面感染2例。结论外固定架固定符合生物学固定原则，对骨折处血运破坏小，抗感染能力强，是治疗胫腓骨多段粉碎骨折首选方法之一，术后积极有效的护理不仅可以保证手术成功，更能有效防治外固定架术后并发症的发生。
1病例介绍：
其中，男34例，女14例，年龄15－58岁，其中18－44岁占90%，开放性骨折28例，合并骨筋膜室综合征6例。
2护理体会
2.1术前护理
2.1.1向患者及其家属做好相关的咨询，认识外固定架使用的优点、缺点、手术特性，让患者接触已经携带外固定架的患者进行沟通，探讨可能会遇到的问题，消除心理顾虑。
2.1.2认真做好术前相关准备：如辅助检查、术前皮肤准备一定要细致，范围适当要大。
2.2术后护理
2.2.1一般护理：术后回房按麻醉种类做好护理，注意做好引流管的护理，术后首先要抬高患肢300－400，高于心脏水平，患肢保持外展中立位，观察并记录趾端血运、感觉、温度情况，注意渗血情况，2天后更换局部敷料，以后视渗出情况每周更换1－2次敷料，保持针眼处清洁干燥，以促进针道肉芽成熟。
2.2.2针道护理外固定架是骨重建成功的器械保证。复杂病情的患者有可能携带外固定架二年以上，因此，爱护外固定架和认真护理外固定架针道至关重要。
针道周围红肿或针孔有分泌物者，每日用75%酒精滴针眼，并用酒精棉签擦拭去除脓痂或分泌物以利引流。避免使用抗菌性软膏、洗剂擦拭针孔处，术后前几日对于建立健康的针道非常重要，并鼓励患者自己清理针道，起初要在医护人员的督导下进行，直到确认患者已经能够胜任此项工作才可以让患者出院。告知患者一个棉球（签）只能清洁一处针道。另外，针杆和外固定架连杆也要保持清洁，如针孔处皮肤张力过高，应立即切开减张，防止针眼周围无菌性炎症，致皮肤防御机制减弱而发生感染，搬运患肢时扶托骨折上下端，避免出现剪切力。
2.2.3功能锻炼
外固定架的突出优点是能早日进行功能锻炼，这有利于促进骨折愈合和肢体功能的恢复。科学有效的功能锻炼可以防止肌肉萎缩，滑膜粘连，关节囊挛缩，增加血液循环。术后第1天可以指导病人做股四头肌等长收缩，及足趾背屈活动，每日2次，5－10min/次，踝关节主动活动每日2次，术后10天可扶拐离床不负重活动，要做好扶拐指导及示范动作，初下床应有人扶持，防止摔伤和其他物品碰撞外固定架，活动时步幅要小，速度要慢，防钢针损伤肌肉，总之功能锻炼的时间、强度视患者体质，病情循序渐进而行。
3并发症的防治
3.1针道炎性变文献报道4%－40%[1]。本组6.2%
主要原因除固定时间长外，针的松动滑移，针对皮肤的压迫刺激，敷料或衣物反复刺激，水性物质浸泡针道口等因素；另一重要原因是基层医院农村病人自身卫生条件和自我护理质量差，故应认真做好针道护理的出院指导。
出院指导：除在院期间做好针道护理外，出院时一定教会患者自己行正确的针道护理。使固定针与周围皮肤之间保持清洁能有效地减少针道感染。实践证明化学消毒液反而会增加针道感染率，各种消毒剂均不如普通肥皂和清水有效。教会患者认识潜在和已经发生的针道感染，才可尽早治疗。固定针与周围皮肤间应用无菌敷料包扎固定，直至固定针周围有纤维包裹。当伤口愈合后且无针道感染征象时，才可让患者淋浴。
3.2钢针松动发生部位主要是近关节处，特别是松质骨内的骨钉易松动，其原因主要有钻头直径偏大，固定针反复进行操作，松质骨用皮质针，固定架固定不牢固出现异常活动，使受力主要集中在固定架及钉上。预防：应保持外固定架固定适中，注意观察外固定器是否松动，针锁是否紧固，保持松紧适中，发现问题及时调整。
3.3断钉断钉的位置多在螺纹螺杆交界处，发生在术后2月左右剧烈活动时，均为胫骨远折端钉。应注意避免暴力活动，选择钉的螺纹长度与骨直径相同，使螺纹能在骨皮质内。
3.4创面感染并发骨髓炎主要原因有清创不彻底，创面污染重，骨组织裸露。注意要彻底清创，避免骨结织裸露，给足量抗生素术后及时换药。
4讨论
对长骨多段骨折既往采用牵引复位石膏固定，钢板螺钉内固定等。因有多个骨折端，牵引力量很难均匀达到各节段，骨折对位对线难，基本复位后维持亦难，钢板内固定需大范围剥离骨膜，并有异物存留易造成骨不连，感染等并发症。应用外架固定选用4钉、5钉、甚至6钉结合螺钉钢丝和克氏针等有限内固定固定各节段复位好，固定牢，可早期功能锻炼。胫腓骨多段粉碎骨折多为高能量性创伤，往往同时合并局部软组织的严重挫伤，肢体肿胀，甚至有骨筋膜室高压，闭合复位需反复操作也很难成功，也难达到解剖复位，我们体会小切口直视下骨折复位，因切口小，剥离骨膜少或不剥离，对局部血供影响小。往往一次复位成功，多能达到解剖复位，有利于固定及骨折愈合。所以应用外固定架整复固定，手术切口小，痛苦小，固定牢靠，利于早期下床活动，减少并发症，骨折愈合后钢针取出简单方便，但骨折病程长，钢针裸露在外时间长，在家护理要求高，较烦琐，做好针道护理及并发症的防治尤为重要。
参考文献
[1]魏延云，陈静秋，俞乃琴，等.骨外固定针孔细菌检测研究[J].中华医院感染学杂志，1998，8（2）99－100.