马显武徐康王明宏张逸尘(贵州省首钢水钢总医院外一科贵州水钢553028)
【摘要】目的探讨慢性硬膜下血肿的最佳手术治疗方法。方法通过本院42例慢性硬膜下血肿，行钻孔后扩大骨孔冲洗引流。结果该手术方式，手术效果好，手术损伤及并发症少等优点。结论钻孔后扩大骨孔冲洗引流术是治疗慢性硬膜下血肿的较好手术方式。
【关键词】慢性硬膜下血肿钻孔后扩大骨孔冲洗引流
【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0138-02
随着我国人口老龄化，交通工具的发展，慢性硬膜下血肿(CSDH)已成为神经外科常见疾病。我科200５年1月至20１０年12月，共收治慢性硬膜下血肿４２例，均采取钻孔后扩大骨孔冲洗引流术，其疗效好、损伤小、手术并发症少等。
1临床资料
1.1一般资料男４０例，女２例，年龄４５岁～8０岁，平均年龄６３岁，其中＞60岁30例。有外伤史３６例，不明原因6例，无有明显凝血功能障碍。病程1个月～３个月。
1.2临床表现头昏头痛３２例，呕吐６例，不同程度肢体偏瘫２５例，意识障碍９例，记忆力减退１２例。格拉斯哥评分5分～8分2例，9分～12分７例，13分～15分３３例。
1.3影像学检查全部病例均经螺旋CT扫描检查，主要显示为颅骨内板下新月形病灶，其中等密度３５例，低密度３例，稍高密度１例，高低混杂密度３例，后者提示可能有新出血。右侧２５例，左侧１７例，，中线结构移位４１例，病灶均位于幕上，以额颞顶为主。
2手术方法
2.1局麻或基础加局麻下行颅骨钻孔后扩大骨孔冲洗引流术钻单孔，根据CT定位在血肿最厚处切开头皮长约3cm～4cm，颅骨钻孔一个，然后扩大骨孔约２×２㎝，常规止血切开硬脑膜及血肿外包膜，硬脑膜悬吊电凝止血，沿硬膜下置１０号或１２号引流管，各方向生理盐水反复冲洗，直至引流液较为清亮为止，置单腔管引流，置管深度约血肿腔的2/3，骨孔处用明胶海棉填塞。缝合切口前，血肿腔注满生理盐水，尽量排出空气，减少或减轻气颅的发生。
术后均采取头低足高位（15°～30°），大量补液，每日3000ml左右，其中生理盐水1000ml，糖盐水2000ml，以利脑组织复位，不使用脱水剂．
3结果
住院时间，5d～16d，平均8d，３４例达到痊愈，即血肿腔和临床症状完全消失，４例血肿腔基本消失，４例少量硬膜下积液，但临床症状均消失。随诊1个月～3个月，血肿腔全部消失。无一例张力性气颅，均未特殊处理
4讨论
4.1CSDH是指颅内出血，血液积聚于硬脑膜下腔，病程持续3周以上，CT表现为硬膜下新月形等密度，混杂密度为主，好发于额颞顶大脑凸面，多单侧，血肿量可高达100ml～300ml，临床症状不典型，易误诊。是颅脑损伤中常见病之一，约占颅内血肿的的10%，占硬膜下血肿的25%［1］。主要发生于老年人，多有轻度外伤史，早期症状较轻或无症状，这与老年人存在不同程度的生理性脑萎缩，颅内代偿空间较大有关，本组老年患者占总数71%，发生率与文献报道一致。据计算，脑组织体积减少200g，颅腔内相对空间可增加6%～11%，蛛网膜下腔的扩大使脑皮质引流至静脉窦的桥静脉受到牵拉，加之老年患者血管脆性增加，此时即使受到较轻微的外伤也易造成桥静脉破裂出血，形成硬膜下血肿。此外凝血功能障碍，也可导致CSDH。持续硬膜下积液（TSE）也可移行为CSDH［2］。
由于膜内血管周围是纤维组织，包膜内血管血液循环缺乏因平滑肌收缩和扩张所产生的循环压力变化，包膜内血液循环时间长，在此组织内血小板受发育不成熟的血管壁刺激，或受血管退化导致内皮细胞受损的管壁刺激，发生黏附聚脱颗粒，血小板处于释放状态，颗粒内含的二磷酸腺苷（ADP）、５-羟色胺等活性物质被释，ADP又能引起血小板聚集、激活凝血纤溶系统，血小板所含的纤溶酶原激活物也将释放出来，5-羟色胺也能使内皮细胞释放纤溶激活物。这种由血小板脱颗粒所引起的凝血、纤凝、纤溶系统的失衡，因包膜内液循环时间长不能有效地被体循环纠正，渗出到血肿腔的血液中因凝血酶原、血小板、纤维蛋白原消耗过多，纤溶占主导，故不凝，包膜内层围绕血肿处受血肿炎性刺激，继续新生不成熟的毛细血管，继续渗出不凝血，而血肿包膜外层不断纤维化，是血肿逐渐增大的原因[3]。这也为CSDH的冲洗治疗方法提供了理论依据。故手术治愈及防止复发的关键除了将囊内血性液体排空外，还应将陈旧性血块，纤维蛋白降解产物及纤维物质尽可能冲洗干净，同时防止新的损伤。
4.2CSDH的治疗关于CSDH的冶疗，除血肿壁厚，血肿腔不易闭合者，采取骨瓣开颅手术治疗外，钻孔冲洗引流已被大多数学者认为是治疗CSDH简单、安全、疗效可靠的治疗方法，甚至被认为是标准的治疗方法，我们同意此观点，笔者认为，无论是双孔手术、单孔单腔管引流、单孔双腔管引流、锥颅术、还是现在有学者开展的钻孔负压引流、钻孔神经内镜下冲洗引流术，本质上均属钻孔冲洗引流术范畴。
颅骨钻孔后扩大骨孔冲洗引流术优点在于冲洗较为彻底，可有效避免气颅发生，并且相对骨孔较大，可看清脑组织，避免损伤脑组织。故有学者倾向于此[4]，缺点是损伤相对大一些。有学者建议锥颅术为首选[5]，优点是操作简单、快速、床旁即可进行。单孔冲洗引流术与双孔引流术相比，其临床效果基本相同[5]，优点是损伤小，方法简单，与锥颅术相比，可避免因盲穿致硬膜外血肿的可能，术中可变换冲洗方向，使冲洗更为彻底。由于CDSH的血肿腔多较大，使用单腔管冲洗引流，术中冲洗时间相对较长，术后几乎100%发生气颅，如积气量大，有可能产生张力性气颅。采用颅骨钻孔后扩大骨孔冲洗引流术的方法，可直视下看清将陈旧性血块，纤维蛋白降解产物及纤维物质尽可能冲洗干净。冲洗液澄清后适当变化头位将颅内积气完全排出，有效防止气颅的发生，骨窗开颅术，优点是血肿清除彻底，预后与钻孔冲洗引流无差异，但手术损伤较大，术后有明显颅骨缺失，可能增加患者心理负担。
总之，CDSH一旦诊断明确，应尽快手术，治疗的关键是将血肿腔内的血性液体、纤溶物质、纤维蛋白降解产物充分冲洗引流干净，促进脑复张，防止复发、并发症及继发损害，对比几种常见手术方法，颅骨钻孔后扩大骨孔冲洗引流术，更具有操作简单、手术时间短、损伤小、冲洗彻底、并发症及继发损害少的特点，更适宜CDSH的治疗。但仍需注意，术中硬脑膜严密止血并悬吊，置管时沿硬膜下轻柔操作，避免损伤蛛网膜及脑组织。