（山西省汾阳医院山西汾阳032200）
【摘要】目的：观察和评价重组改构人肿瘤坏死因子(rmhTNF)治疗老年患者恶性胸腹腔积液的近期疗效和不良反应。方法：收集45例中至大量恶性胸腹腔积液老年患者，排尽恶性积液后，腔内注入重组改构人肿瘤坏死因子(rmhTNF)200万单位加生理盐水20ml，一周两次，连续2周。治疗后1月观察近期疗效、不良反应及生活质量改善情况。结果：45例患者中，完全缓解(CR)15例(33.3%)，部分缓解(PR)20例(46.6%)，稳定(SD)4例（6.6%），疾病进展(PD)6例(13.3%)，总有效率（ORR）35例（77.7%），临床获益率(CBR)39例（86.6%）。生活质量提高者37例。主要不良反应为发热及局部疼痛。结论：重组改构人肿瘤坏死因子(rmhTNF)腔内灌注治疗老年患者恶性胸腹腔积液疗效确定，高效安全，能提高患者生活质量，值得临床进一步推广。
【关键词】重组改构人肿瘤坏死因子；恶性胸腹腔积液；腔内注射
【中图分类号】R730.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）08-0173-02
恶性胸腹腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症，严重地影响患者的生活质量、干扰呼吸、循环以及消化功能，恶性积液的量和生长速度与生存期密切相关，常常预示预后不良，除卵巢癌、淋巴瘤外，中位生存期一般<6个月[1]。近年国内已有文献报道局部应用rmhTNF对恶性胸腹腔积液具有较好的临床疗效，毒副反应小[3-4]，但在老年患者治疗的报道较少。2014年9月至2016年1月我科应用rmhTNF治疗45例老年患者恶性胸腹腔积液疗效良好，报告如下。
1.资料与方法
1.1病例资料
所选患者45例，均为我科2014年9月至2016年1月住院病例，其中男性32例，女性13例，年龄65～81岁，平均71.2岁。所有病例均经组织活检病理确诊和/或浆膜腔积液细胞病理学检查发现肿瘤细胞，积液量均经超声检查诊断为中等量以上积液。恶性胸腔积液31例，其中肺癌22例，食管癌1例，乳腺癌8例，恶性腹腔积液14例，其中胃癌4例，原发性肝癌3例，结直肠癌2例，卵巢癌5例，所有患者KPS评分≥60分，预计生存期>2个月。治疗前肝肾功能及血常规正常，体温正常。
1.2治疗方法
所有病例均经B超定位，行胸腹腔中心静脉导管置入，持续引流积液，引流量1500～2000ml/日，连续引流2～4d，直至积液全部排出。然后由导管注入rmhTNF(商品名:天恩福，上海唯科生物制药有限公司，50万IＵ/支)200万单位+生理盐水20mL，封管留置，并嘱患者２小时内每15分钟改变体位１次，便于药物在体腔内均匀分布，每周灌注2次，连续2周，治疗1月后复查。治疗过程中记录患者不良反应，定期复查血常规，肝肾功及心电图等。
1.3疗效评定标准
按世界卫生组织(WHO)标准分为：完全缓解(CR)：胸/腹腔积液完全消失，持续4周以上：部分缓解(PR)：胸/腹腔积液较治疗前减少50%以上，持续4周；疾病稳定(SD)：胸/腹腔积液较治疗前减少不足50%或增加不超过25%；疾病进展(PD)：胸/腹腔积液较治疗前增加超过25%以上，以B超检查所见积液最大深度为准。总有效率(ORR)=CR+PR，临床获益率(CBR)=CR+PR+SD。
1.4生活质量和不良反应评价标准
生活质量评价应用Karnofsky评分标准，治疗后评分增加≥10分为生活质量改善，评分无变化为稳定，评分减少≥10分为生活质量降低；不良反应按美国国立癌症研究所通用毒性标准（NCI-CTC）3.0版进行评价，分为0～Ⅳ度。
2.结果
2.1疗效
本观察组45例老年患者中，完全缓解(CR)15例(33.3%)，部分缓解(PR)20例(46.6%)，稳定(SD)4例（6.6%），疾病进展(PD)6例(13.3%)，总有效率（ORR）35例（77.7%），临床获益率(CBR)39例（86.6%）。
2.2不良反应
本组患者在治疗中出现发热6例（13.3%），体温37.6～38.8℃，予以对症治疗后消退；胸痛3例（6.6%），均为轻度可耐受，未行特殊处理自行缓解；无恶心、呕吐、胃肠道反应，无过敏反应。治疗后复查肝肾功能、血常规及心电图等均无明显变化。
2.3生活质量
本观察组中卡氏评分提高≥10分的有37例(包括CR15例，PR20例，SD2例)，患者的生活质量均有提高；评分无变化2例(为SD2例)，评分减少≥10分6例，(均为PD6例)，患者生活质量降低。
3.讨论
随着人口老龄化，老年晚期恶性肿瘤的发病率增高，同时合并恶性胸腹腔积液的人数在不断增加，研究表明有效控制恶性胸腹腔积液可以减轻患者痛苦，改善生活质量，延长生存时间[2]，而常规治疗多为胸腹腔穿刺置管引流后，局部灌注药物，但因老年患者多数存在器官功能减退、免疫力低下及对药物毒副作用敏感，对于目前常使用顺铂，5-Fu及白介素-2等药物灌注治疗，老年患者常难以耐受，导致恶性积液控制不佳。因此，如何选择高效低毒药物控制老年患者恶性胸腹腔积液尤为重要。
TNF是由激活的巨单核细胞系统产生的一种内源性多功能调节因子，是抗肿瘤活性最强的细胞因子之一，然而天然TNF因其严重的不良反应限制了其使用[5]。而rmhTNF是天然TNF经结构改造后得到的TNF衍生物，与天然TNF相比，提高其抗肿瘤活性的同时，毒副反应显著降低，增加临床适用性[6]。研究表明其抗肿瘤机理较为复杂，可直接杀伤肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞生长和诱导凋亡，还可抗肿瘤血管生成，增加肿瘤血管的通透性，增强患者免疫效应等。
近年来，已有多篇文献报道单独腔内注射rmhTNF取得较好的临床效果，近期有效率高（84.6～86.96％），不良反应轻，耐受性好，患者生活质量显著提高[7-8]。本组观察显示rmhTNF治疗恶性胸腹腔积液的有效率为77.7％，与上述文献报道相比略降低，考虑与本组均为老年晚期肿瘤患者，未行其他抗肿瘤治疗，单纯胸腹腔灌注rmhTNF治疗有关；但整体临床获益率达86.6%，生活质量较治疗前明显改善者82.2%(37例)，且在治疗过程中老年患者总不良反应率为20%，不良反应轻，主要为发热和胸痛均较轻，经对症处理均可缓解，无明显心、肺、肝、肾功能损害、无胃肠道反映及骨髓抑制表现。提示重组改构人肿瘤坏死因子治疗老年患者恶性胸腹腔积液临床获益高，明显改善生存质量，不良反应少，老年患者耐受良好，安全可行。
综上所述，腔内灌注重组改构人肿瘤坏死因子治疗老年恶性胸腹腔积液临床效果显著，老年患者也能很好耐受，安全性高，能更好地提高患者生活质量，值得在临床推广应用。
【参考文献】
[1]AyantundeAA,ParsonsSL.Patternandprognosticfactorsinpatientswithmalignantascites:Aretrospectivestudy.AnnOncol,2007;18(5):945–949.
[2]陈碧菌.恶性胸腔积液的治疗现状[J].实用癌症杂志，2006，21(2):222-223.
[3]汪舸，闵海燕，张摇航.注射用重组改构人肿瘤坏死因子治疗恶性胸腔积液临床观察[J].现代肿瘤医学，2011,19(10):2029-2030．
[4]尹晓玲，史曦凯，李少林，等．RmhTNF治疗恶性腹水疗效观察[J].武警医学院学报，2009,18（2）:117-119．
[5]NakamotoT,InagawaH,TakagiK,etal.AnewmethodantitumortherapywithahighdoseofTNFperfusionforunresectablelivertumors[J].AnticancerＲes，2000，20(6A):4087-4096.
[6]李苏,廖海,汪慧民,等.注射用重组人肿瘤坏死因子α衍生物的临床药代动力学研究[J].癌症，2000，10(12):1137-1140.
[7]李本全，李发强，刘阿海．重组改构人肿瘤坏死因子治疗恶性体腔积液26例[J].临床肿瘤学杂志，2008,13(3):266-268.
[8]魏希强，谢亚琳．肿瘤坏死因子治疗肺癌恶性胸水的疗效观察[J].中华全科医学，2010，8(8):999-1000.