张晓乐李怀（山西省古交市中心医院外一科山西古交030200）
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)29-0098-02
【摘要】目的总结闭合性肾损伤的诊断和治疗体会。方法对75例闭合性肾损伤的临床资料进行回顾性分析。结果本组75例闭合性肾损伤中，肾挫伤47例，肾裂伤27例，肾蒂血管伤1例，伴复合伤l5例。保守治疗74例，手术治疗1例。结论尿液检查和B超检查应作为诊断肾损伤的常规检查方法，CT是具有重要诊断价值的检查手段，治疗方法主要取决于肾脏损伤类型、伤情程度及复合伤情况。保守治疗是肾损伤重要的治疗方法。
笔者于2003年1月至2009年1月共收治肾损伤75例，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组75例，男61例，女14例，年龄15～65岁，平均31.5岁。损伤部位：左肾48例，右肾25例，双肾2例。损伤类型：肾挫伤47例，肾裂伤27例，肾蒂血管伤1例。致伤原因：交通车祸伤49例，撞击伤15例，坠落伤8例，踢伤3例。伴复合伤15例，其中四肢骨折9例，肋骨骨折3例，颅脑外伤3例。
1.2临床表现全组病人均有血尿，其中肉眼血尿55例，镜下血尿20例。伤侧腰腹痛72例，伤肾区饱满触痛8例，出现不同程度休克16例，明显腹膜刺激征1例。
1.3检查与治疗本组做B超检查73例，显示阳性伤情70例；CT检查75例，均显示肾损伤，其中包膜下血肿40例，肾裂伤34例，肾蒂损伤1例。入院后行保守治疗74例，具体措施包括绝对卧床休息3～4周，止血剂、抗生素等对症支持治疗。行剖腹手术1例。
1.4结果本组治愈75例，治愈率100％，本组报告病例未发生感染、尿囊肿、肾萎缩等并发症或后遗症。本组平均住院20.5天。随访4个月～6年，尿常规、CT、B超及血压均正常。
2讨论
2.1闭合性肾损伤的诊断
2.1.1尿常规检查血尿为肾损伤最常见、最重要的症状，约94.3％～98．0％的肾损伤者有肉眼见血尿或镜下见血尿。根据受伤史、临床表现和伤后血尿则肾损伤诊断可确立。本组75例中有肉眼血尿55例(73.3％)，镜下血尿20例(26.7％)。一般情况下血尿的轻重可以反映肾损伤的程度，但有时两者并不呈正相关，少数情况下如肾蒂撕断、肾盂广泛裂伤、输尿管断裂可表现为无血尿或偶有镜下血尿。因此临床工作中，既要密切观察病人血尿变化情况，亦要警惕严重肾损伤时可仅表现为镜下血尿或无肉眼血尿的特点。
2.1.2静脉尿路造影(IVU)检查过去IVU一直是肾损伤的主要检查方法，其诊断准确率达60％～80％。但由于IVU检查甚为费时,故不适于昏迷及休克的危重病人检查。故近年来IVU已不再作为肾损伤常规检查手段。
2.1.3B超检查B超具有无痛、无创、快捷、简便、经济、不受病人条件限制的优点。必要时可到病人床边检查，且可较准确地了解肾损伤形态学变化，尤其对肾脏、肾周血肿的观察较为理想，同时可了解腹腔其他重要脏器情况。故B超可作为怀疑肾损伤的常规检查方法。
2.1.4CT检查近10余年以来，CT已成为诊断肾损伤的主要检查方法。CT检查对肾损伤的定性诊断和分类、分级准确率达100％，不仅可以明确肾损伤程度与肾血肿范围、了解是否有尿外渗、肾实质活动性出血或节段性缺血，而且还可以了解对侧肾脏及肝、脾、胰等腹腔内脏器损伤情况。CT既可明确伤肾程度和类型，增强扫描，还可了解伤肾和健肾功能，同时能观察腹腔内其他脏器，为临床治疗提供主要依据。对危重患者应列为首选检查方法。肖芝豹报告CT对肾损伤的定性诊断率达100％，并且认为CT对肾损伤的诊断优于IVU。
2.1.5肾动脉造影(DSA)检查DSA能够显示肾实质及损伤的准确部位和损伤血管，并在诊断明确后即时进行栓塞治疗。DSA在诊断肾血管损伤方面具有无可比拟的优点，但缺点是费时长、有一定创伤性、操作技术要求高。基层医院不适宜应用。
2.2关于治疗
肾损伤诊断明确后，判断伤情，积极抢救。原则上首先治疗危及生命的伤情，然后再探查肾脏。肾脏的解剖位置较深，隐蔽于腹膜后间隙，且大部分肾脏被包裹在丰富的脂肪组织及Gerota筋膜组成的脂肪内，肾损伤后出血及尿外渗有局限的倾向；并且大多数肾脏撕裂的组织血运并未完全破，肾组织自身修复能力强，经保守治疗有望自行愈合。
闭合性肾创伤的治疗包括保守治疗和手术治疗，其取决于肾创伤的程度，应尽可能保存损伤的肾脏。密切观察病人的神志、面色、体温、脉搏、血压、尿、颜色和血常规变化是正确处理肾创伤的前提。I、Ⅱ级创伤诊断明确，采取保守治疗，并密切观察病情的变化,Ⅱ一Ⅳ级肾挫伤和(或)肾蒂伤，已丧失保留肾脏的条件，在诊断明确又了解对侧肾功能正常的情况下，可及时手术切除创伤严重的肾脏，挽救患者生命。本组有1例肾蒂血管断裂，立即给予剖腹探查肾切除。
参考文献
[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004.