广西壮族自治区人民医院妇科广西南宁530021
摘要：目的：探讨盆底器官脱垂全盆底重建术的围手术期护理，为临床提供护理参考。方法：对65例患有女性盆腔器官脱垂，并施行全盆底重建手术的患者，采取相关围手术期的护理措施，包括术前、术中、术后生理、心理护理及出院后指导。结果：经过围手术期的护理，65例未出现严重的并发症，均顺利按期出院，经术后随访6-12个月，65例患者均已治愈，目前尚无复发病例。结论：全盆底重建手术的围手术期护理重点是术前准备、术后的观察及并发症的预防护理，这有利于手术的安全实施及术后恢复。
关键词：全盆底重建术；围手术期护理；并发症
[Abstract]Objective：Toinvestigateperioperativenursingcarefortotalpelvicreconstructionsurgerywithpolypropylenemeshandprovidereferenceforclinicnursing.Methods：65patientswithfemalepelvicorganprolapsewereundergonetotalpelvicreconstructionsurgeryandwereprovidedstandardperioperativenursingcareincludingpreoperative，operative，postoperativephysiological，psychologicalcareandFollow-upafterdischarged.Results：A11patientshadnoseriouscomplicationsaftersurgery，andweresuccessfullydischarged．During6-24monthsfollow-upafterdischarged，nopatientshadorganprolapseorstressurinaryincontinence.Conclusions：Thekeyofperioperativenursingcareonpatientsundergonetotalpelvicreconstructionsurgeryispreoperativepreparation，postoperativeobservationandpreventivenursingforpostoperativecomplications，anditisbeneficialtotheoperationprocedureandrecovery.
[keyWords]totalpelvicreconstructionsurgery，perioperativenursingcare，complications.
盆底器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）是中老年女性常见病，治疗POP的目标主要为缓解症状、重建正常盆底的解剖、恢复盆底功能。盆底器官脱垂的治疗方法有保守治疗和手术治疗，保守治疗适用于症状、脱垂较轻未明显影响生活质量的病例，而对于症状明显，脱垂严重的病例，尤其是合并张力性尿失禁的病例，手术治疗则是必须而且有效的。根据手术范围，又可大致分为前盆腔手术、中盆腔手术、后盆腔手术以及全盆底手术。全盆底手术因手术范围较大，对围手术期的护理也提出了较大的要求[1]，对于使用网片植入的全盆底重建手术，不仅对手术要求高，为保证疗效，对于围手术期的护理也提出了更高的要求[2]。本文将通过我科的临床资料，探讨全盆底重建术的围手术期护理，并为临床提供护理参考。
1临床资料
1．1一般资料：本组65例，住院时间为2010年1月-2014月1月，年龄45～78岁，平均（65．29±5）岁；病程2月～16年，平均62．62±4.51月；均为经产妇，生育次数为1-8次，平均4.35±0.45次；按POP—Q分度法[3|，阴道前壁膨出Ⅳ度45例，阴道前壁膨出Ⅲ度20例；65例患者均合并子宫脱垂或阴道后壁脱垂，合并尿失禁15例，合并内科疾病16例，其中高血压10例、糖尿病5例、冠心病l例，术前各项实验室检查示无手术禁忌证。
1.2结果：65例使用网片行全盆底重建术的病例中，其中5例出现了并发症（4例尿潴留，1例术后肺部感染），经过处理后，均顺利出院；出院后随访6-12个月，未发现盆底器官脱垂复发及相关的并发症，未出现张力性尿失禁症状，效果良好。
2护理
2.1术前护理
2．1．1心理护理因疾病的特殊性及病程长，严重影响患者的心身健康及生活质量。严重的POP常合并压力性尿失禁，导致患者在心理上形成焦虑、害羞、自卑、困扰等不良心理压力，而对手术风险及愈后的担心更增加患者的压力。术前针对每个不同的个体进行心理疏导，告知其手术的必要性及益处，减轻患者的心理压力尤其重要，使其建立信心，利于配合治疗的整个过程。
2．1．2术前准备因大多患者雌激素水平低，宫颈较脆、弹性差，长时间子宫颈脱出，多数有炎症及溃疡，加之手术部位靠近肛门，术中、术后创口感染机会增加，故术前肠道及阴道准备非常重要。
2．1．2．1肠道准备术前3天口服肠道抗生素（硫酸庆大霉素片）及进食无渣半流质，术前1天进流质，下午按医嘱口服磷酸钠盐口服溶液或复方聚乙二醇电解质散行全肠道清洁，术晨按医嘱给予等渗液清洁灌肠。
2．1．2．2阴道准备重要的措施主要是坐浴及局部用药。1：5000高锰酸钾温水坐浴约30分钟，每天两次，持续3天。每天坐浴后立即用1：10红核妇洁溶液冲洗阴道每天2次。冲洗阴道后将雌三醇软膏（利维爱）均匀涂在脱垂子宫的宫颈、宫体及阴道壁上，然后将脱垂的子宫用一次性5X7cm的无菌方纱完全包裹后回纳阴道，每天2次，一般3～4天，待溃疡面愈合、宫颈体变软、黏膜有弹性后再行手术。
2．1．2．3内科合并疾病治疗16例合并高血压患者，遵医嘱给予口服硝苯地平缓释片每次1片（20mg），一天1-2次，一般是早晚9时各吃一片，测血压每天4次，至血压控制在140/90mmHg以下，并较稳定；5例合并糖尿病患者，每天测末梢血糖7次，遵医嘱予胰岛素餐前皮下注射，控制血糖在6.0-8.0mmol／L。
2．1．2．4术日晨皮肤准备：备皮上自肚脐，下至外阴及双大腿内侧，肛门，两侧达腋中线，特别注意会阴及肛周清洁。
2．1．2．5术前三十分钟按医嘱使用止血药，减少术中出血。
2.2术中护理
术中护理主要是手术的配合，进出手术室的护理交班，向手术室护理人员交接好相关事宜，并在手术当天测量血压、血糖，生命体征，尤其对于糖尿病病人，如发现异常如血糖过高及时回报医生。
2.3术后护理
2.3.1严密观察生命体征准确监测生命体征可以估计失血量以及失血速度，指导正确补液、扩容，防止或纠正低血容量性休克。对于高血压、糖尿病病人特别监测血压、血糖的波动，发现异常及时报告医生进行相应的处理。
2.3.2会阴创口观察与护理术后注意会阴创口有无红肿热痛及渗血、渗液情况，保持会阴敷料清洁干燥，渗血、渗液多时，请医生及时更换；每天用1：10红核妇洁溶液消毒会阴2次，预防感染。特别的是，因进行全盆底重建术的患者在外阴及臀部共有6个穿刺孔，回病房后需卧床休息，臀部因血管丰富容易出现血肿，予臀部加垫2块棉垫以压迫止血（必要时棉垫下给予沙袋垫住），减少血肿的形成，本文65例病例均进行该护理措施，无一例出现臀部血肿。术中术毕时常阴道塞纱以压迫止血治疗，24小时后取出，注意阴道塞纱的渗出、脱出情况，如在24小时脱出应及时配合医生进行重新放置。
2.3.3术后活动与饮食使用网片行全盆底重建术的病人，术后合适的时间开始活动和禁食对于保证手术的成功及效果有着重要的意义，过早活动容易导致切口裂开、网片暴露等情况，而过早的进食因产生大便则会增加感染、引起手术的失败。全盆底重建术后回病房后主张平卧休息72小时，减少切口裂开及利于网片与人体组织的粘合，因病例多为年龄偏大病例，应特别注意预防下肢深静脉血栓的发生，重要的措施就是在床上活动双下肢，应避免过早给予半卧位等增加腹压的体位，以利于保证手术的效果及患者的康复。术后24小时后开始双下肢空气波压力治疗仪治疗，一天两次，每次20分钟。因手术同时涉及肛门周围，术后应避免过早出现排便，增加污染切口及穿刺点的机会，从而导致感染及手术的失败，提倡术后3天全流质饮食，（禁糖，蛋，奶），待肛门排气、胃肠功能恢复好，改半流质无渣饮食。
2.3.4尿管的护理全盆底重建术毕需要留置尿管，术后需留置一定的时间，尤其合并张力性尿失禁的病例，一般留置3-5天，恰当的护理对于保证顺利的留置尿管及避免感染尤其重要，尤其需要做好外阴的清洁，如阴道分泌物较多应及时加以清理。如发现尿液较红色或浑浊，应严格消毒后重插尿管，拔出尿管前应对患者进行膀胱功能锻炼约24小时后拔出。65例病例中，63例均在3-5天后拔出尿管，4例因拔出尿管后出现尿潴留而重插尿管并继续留置，给予盆底康复尿潴留方案治疗每天一次（治疗时夹闭尿管）。再次拔尿管后都能顺利自解小便。每日擦洗会阴两次，是预防感染的重要措施。
2.3.5预防并发症应考虑两个方面的并发症：专科并发症及非专科并发症，专科并发症如切口感染、裂开、网片的暴露、血肿的形成、阴道炎、脱垂等情况，非专科并发症主要针对合并症如高血压、糖尿病等的并发症，以及术后肺部感染、尿潴留等情况。针对专科并发症，应遵医嘱情况下，充分发挥护理的主动性，严密观察患者的切口、穿刺点、阴道分泌物等情况，有无网片的暴露，术后应做好外阴的卫生工作。针对非专科并发症，应告知患者及时咳痰，避免肺部感染，主要监测血压、血糖情况。本文65例中5例出现并发症，4例出现尿潴留，尽管经过常规的拔尿管前的膀胱功能锻炼，仍出现了尿潴留，经重插尿管、肌注新斯的明、给予盆底康复尿潴留方案治疗等处理，尿潴留得到解决。1例出现肺部感染，遵医嘱予加强抗感染、雾化吸入等处理后，治愈出院。
3讨论
3.1做好术后基础护理工作如监测生命征、输液、全身皮肤护理、外阴护理等。
全盆底重建手术范围较大，行网片引导穿刺时为盲穿，术后出血有一定的发生率，因此，应特别注意监测生命征，同时观察外阴及臀部穿刺点有无血肿形成以及阴道出血情况。对于老年病人，应注意输液速度以及输液量。肛门排气时间的观察对于指导饮食有重要意义。因有网片的植入，为保证网片植入的效果，避免感染，适当延长禁食时间。全身皮肤的护理，尿管的护理，外阴的护理，如常规的每天给予全身温水擦浴，适当的外阴擦洗，这些基础护理，对于减少术后感染有着重要的意义，应予重视。良好的基础护理为建立有特色的个体化护理，使护理工作深入、深化，并提高护理质量，促进术后的恢复均有重要的意义，是护理工作能够持续改进、深入的基础和必要条件[3]。
3.2做好预防并发症护理工作，尤其要注意预防与盆底异物植入手术的相关观察
盆底器官脱垂的患病人群以老年人为主，由于症状持续明显影响病人的生活质量，因此需要医疗的干预来纠正解剖的失常，并改善症状[4]。医疗干预应用手术手段有着重要的作用，手术的成功为治疗的成功提供了根本的保证，而相关的恰当的护理则有着重要的保证内容。恰当的护理模式和措施有力的保证了手术的效果，为减少并发症、及时发现并发症提供了重要的保证，为患者的康复提供了重要的内容[5-6]。使用网片进行手术，网片为不可吸收性，为异物植入，对于恢复解剖、改善症状症状起到了很大的重要，但是同时也增加了术后并发症的可能[7]。相对于传统的单纯修复、无异物植入的手术，网片对周围组织的腐蚀及网片的暴露等都是特有的并发症，同时也增加了术后感染的可能。做好相关的护理工作，对于减少此类并发症的发生有着重要意义。而术后预防感染，观察局部有无血肿，观察阴道流血流液情况及会阴护理尤为重要，如有异常及时处理。盆底手术的患者由于大多数为老年患者，其中一些更合并有高血压、糖尿病等高危因素，更应该在术后观察双下肢皮肤的颜色、温度、感觉、肿胀、疼痛等情况，如有异常及时处理，鼓励患者在病情允许的情况下早日进行活动，并观察肢体活动情况，必要时可以按摩并抬高下肢，促进血液循环，调节饮食、输液量及速度，避免血液浓缩。
3.3做好出院指导与随访的工作
盆腔器官脱垂的治愈标准已从传统的一系列客观检查和医生观点的“客观治愈率”过渡到兼顾关注患者术后症状和生活质量的“主观治愈率”。使用网片行全盆底重建术，使术后POP复发明显减少，但由于网片作为异物的植入，增加术后并发症的发生机率[8]，这需要更长时间与严密的观察、适当的干预以减少、降低复发及术后并发症。因此，加强对出院患者的关注，进行康复指导，是防止术后复发、巩固疗效的重要措施之一[9]，以电话回访式健康教育为主要形式，提高出院患者遵医行为。我科每半个月电话随访1次，对有特殊问题存在的患者，进行上门个别指导。指导患者术后1个月、以后每3—6个月门诊妇科检查1次；禁房事、盆浴3个月；指导患者保持会阴部清洁；鼓励患者多饮水，多食水果、蔬菜，必要时使用缓泻药，保持大便通畅；注意保暖，防止呼吸道疾病；注意休息，避免重体力劳动半年、提重物，下蹲时双膝尽量并拢。随访期间，有2例患者出现便秘，1例患者嗜好辣食，另1例患者缺少必要的活动，及时给予指导后症状好转；有4例患者停止进行盆底肌训练，再次向患者解释该病是由于盆底肌及韧带松弛而引起，必须加强训练才能有效防止复发，经解释后患者恢复训练；有1例患者由于有持续排尿不尽感，指导其实施放松疗法、盆底肌功能锻炼等综合措施，症状逐渐改善直至恢复正常。术后持续的良好护理，对于保持手术效果，消除症状，改进生活质量，有着重要的意义，应鼓励和积极探索合理的护理模式，建立持续改进的护理机制，使患者得到持续的护理收益。
参考文献：
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