徐贤忠(江苏省扬中市三茅中心卫生院肛肠科江苏扬中212200）
【中图分类号】R657.1+8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)32-0011-02
【摘要】对100例混合痔采用保留齿线术治疗，平均治愈时间16天，该术后观察6—12个月的随份，未发现排便困难，肛门失禁，肛门狭窄等后遗症，结果表现该术式治疗混合痔是符合肛肠解剖胜利学要求的理想术式。
【关键词】混合痔手术临床观察
ApplicationoftheProcedurenithPreservedDentalLineintheTreatmentofMixedHemorrhoids:AnAnalysisof100Casess.
XuXianzhongTheColoproctologicalDeptofSanMaoHospital,YangZhong,JiangSu212200
【Abstract】ThesurgicalprocedurenithPreserveddeneallinewasappliedin100caseswithmixedhemorrhoids.themeancuretimewas16days.Postperativeobservationandfollw-upof6-12monthesfoundnoanalstricture,dysdefecation,fecalincontinenceetc.Resultsrevealedthatthisprocedureisaidealsurgicalmethodintheprocedureisaidealsurgicalmethedinthetreatmentofmixedhemorrhoids,whichisinlinewithanorectalanatomyandphysiology.
【Keywords】MixedhemorrhoidSurgicaloperationclinicalobsercation
以往的痔结构切除术未重视对齿线状线的保护，术中多将齿状线与同位痔核一并结构切除，而使齿状线区的生理功能遭受一定程度的破坏，术后肛门部有不同程度的干涩、刺痛等不适感。自1998年以来，我针对100例混合痔采用保留齿线术式等措施，避免了肛门部的不适感及后遗症。
1资料和方法
1.1临床资料本组男56例，女44例，年龄18—72岁，平均45岁，混合痔1—2个看58例，3—6个看25例，环形看17例，混合痔以静脉曲张形居多，其次为血栓性、炎性、结缔组织混合痔，有些伴有肛裂、肛乳头瘤及肛痿等。
1.2治疗方法患者侧卧位，常规消毒肛门，局麻或骶麻。肛管松弛后，以新洗尔灭棉球反复消毒肛内，用血管钳沿直肠纵轴伸入肛内，避开齿线夹住混合痔的内痔部分向外牵拉，在内痔疮顶端用圆针肠线贯穿缝扎痔上动脉。用７号丝线将内痔部分作“８”字贯穿结扎，距齿线0.5cm以上切除内痔。在外痔部分皮肤作一放射状切口，顶端距齿线的0.5cm，用组织剪潜行剥离外痔组织，并且修剪皮缘，便保留的皮肤能平整覆盖创面，以1号丝线在齿线下方向内括的肌下缘贯穿缝扎1针，让游离的皮瓣重新缝合在内括的肌下缘，起到修复括的肌沟的作用，细线缝合外痔切口，一周拆线，对患有肛裂、肛乳头肥大者一并切除，有肛痿者，原则上一并切除。术毕肛内置油纱条，覆盖敷料并固定。术后处理：24h内流质以控制排便2—3天，每天以0.5%碘伏消毒肛周，静清抗生素5天及对症治疗。
2结果
本组资料11-21天，平均16天治愈。56例术后出现可以忍受的疼痛，44例经服用布洛芬缓释胶囊，安定片后缓解，10例疼痛较重，肌注林冷丁50mg后症状缓解，术后排尿困难者可热敷膀胱区或保留尿，有便秘者给予通便药。随访6—12个月疗效满意，无肛门狭窄，感觉性失禁等后遗症。
3讨论
3.1保留齿线是手术方式改进的重要步骤环状混合痔是混合痔沿肛周呈环状分布，混合痔中直肠静脉丛与肛门静脉丛之间借助肛管小静脉丛彼此吻合相通，当直肠静脉丛与肛门静脉扩张淤血时，肛管小静脉丛也扩张淤血，齿线沟消失，有内痔和外痔的特征，称为混合痔。根据肛门直肠下部血管性衬垫下移学说，打破传统的手术方式，先将血管钳夹于内痔部分的基底部，稍向外拉，在痔上动脉区作双重结扎，或8字贯穿缝扎，结扎线的下缘限制在齿线上0.5cm处，勿损及齿线。外痔切除在齿线下0.5cm处呈放射状或V形切口，然后将隆起的外痔或周围的静脉丛一同切除后缝合。这种手术方式的最大优点是没有破坏肛门的正常解剖结构，保留了齿线，保护了齿线位置的排便反射感受器，减少了因手术造成的不同程度的感觉性肛门失禁，同时因保留足够的粘膜桥和肛管皮肤，减少因手术造成的肛门狭窄，缩短了病程[1]。采用此术式比传统的环切或内扎外切术，提前7—10天愈合。采用此手术，肛门收缩良好。
3.2急性环状痔嵌顿的治疗对于急性环状嵌顿痔的治疗比较棘手，大多数采用综合治疗方法。对于70岁以上，合并有心脑肾肺等疾病、糖尿病、凝血功能障碍等病史者，必须采取保守治疗为主，除全身用广谱抗生素外，应用中药蒸洗剂，0.5%布比卡因加10%当归液在肛门6，3，9点处交替注射，每次10—20ml，对松弛肛门括约肌痉，改善肛门动脉静脉及吻合支循环，消除局部水肿是非常有效的。同时口服爱脉朗、静可福等药物，对局部微循环的改善，增强静脉张力和毛细血管抗力，减少其通透性，减轻炎性反映，对如胶原纤维降解产物，如一些引起疼痛介质（组胺、缓激肽，5-羟色胺）、溶酶体和自由基等具有局部的抑制作用。通过以上综合治疗，可以达到保留肛门正常解剖结构和功能的目的，而且效果是满意的。对于70岁以下，无合并症者，而且嵌顿的痔组织已坏死不可逆，此时只能采用外痔结扎的方法，远期疗效好，但缺点是创口愈合时间长，容易造成肛门狭窄等后遗症。
3.3术后水肿环状痔术后基本上有20%的患者出现肛缘水肿，主要原因是手术破坏了回流的静脉和淋巴管，使远端肛缘出现水肿，肛门隐窝积存的分泌物和粪便污染；手术中的粘膜损伤致细胞坏死脱落进入肛隐窝形成感染，造成肛隐藏窝炎和肛乳头炎。手术本身痔血管团清除不够彻底，外痔残留；切口长度不够，或切口呈弧形之较深的创面，导致引流不畅；肛管组织复位不充分，肛内引流纱条张里过高，致淋巴循环障碍也是原因。手术刺激肛门括约肌，频繁排便，临厕努责也可导致水肿，另外肥胖女性比瘦弱男性患者出现水肿要多，主要因局部脂肪组织过多。手术中减少对组织的损伤，提前拆线，应用抗生素和止痛药对解除括约肌痉挛有帮助；必要时手术切开减张，加强局部换药，都是减轻局部水肿的有效措施。
3.4术后疼痛术后疼痛是肛肠疾病的一大难题，因为肛门周围神经分布密集，病人对肛周的刺激相当敏感，特别是环状混合痔因手术创面大、过深，或部分损伤肛门括约肌，致使括约肌发生痉挛，多表现为不定期的不能自主地控制的收缩性剧烈疼痛。术后24h切口疼痛最剧烈，咳嗽、翻身等活动均可使疼痛加重。疼痛程度与手术部位、切口大小及患者对疼痛耐受能力有关。一般疼痛的规律是随时间延长逐渐减轻，术后2—3日可明显减轻。如术后4—5日仍然疼痛剧烈或重复加重，应仔细查找原因，观察切口是否有血肿或感染。预防肛缘水肿，保持大便通畅，完善手术方案，精细操作，是防治术后疼痛的重要环节，应用静脉麻醉、骶麻及麻醉泵是预防手术时疼痛的关键，术后应用双氯芬钠栓，早晚各1粒塞入肛内，局部涂布利宁胶等治疗，大多数病人可完全止痛。
3.5肛管狭窄环状痔手术，切除过多的皮肤，患者怕排便，长期进食流质，造成稀便使得肛门逐渐变小，最后导致出口梗阻而致肛门肛管变小而狭窄，是混合痔术后极为严重的并发症，严重影响患者的生活质量。对紧缩型肛管的环状混合痔，术中应尽量保留皮桥及粘膜桥外，可适当增加切口的宽度，延长切口纵轴长度，以达到瘢痕收缩后固定支持肛管组织的作用。环状混合痔的治疗在术式上保存了齿状线这一微细结构，使人体的排便排气反射能力正常发挥，在手术技巧方面应外切结合外缝，避免外剥，内扎结合内注，尽可能保持改善肛管组织的生理功能。在手术中，切口宜小，宽度宜窄，深度宜浅，引流宜畅，分离以锐代钝，保留足够的皮桥、粘膜桥是预防肛管狭窄的重要步骤，也是术式改进的关键所在。
参考文献
[1]张东铭.肛肠外科解剖生理学，陕西科学技术出版社；1989.12.