广州西壮族自治区柳州市545005
摘要：目的：探讨地塞米松明胶海绵对腰椎间盘摘除术后远期疗效。
方法：2007年1月～2011年1月期间在广西医科大学第四附属医骨科240例腰椎间盘突出症患者行腰椎间盘摘除术，术后获得至少54个月随访(46～96个月，平均62.6个月)，末次随访162例。男114例，女94例;年龄19～53岁，平均34.3岁。术前VAS评分5.81±0.90，JOA评分为12.35±1.84分，ODI评分为31.23±10.40分。末次随访时，进行腰腿痛VAS、JOA、ODI评分，按Macnab疗效判定。结果：162例末次随访患者，腰腿痛VAS评分为4.12±1.45分，JOA评分为16.85±0.36分，ODI评分为13.58±7.62分，与术前比较均有明显统汁学差异(P<0．05)；Macnab疗效评定，优92例，良34例，可26例，差10例．优良率为77.8％。结论：腰椎间盘摘除术中应用地塞米松明胶海绵获得良好的远期疗效。
关键词：地塞米松明胶海绵；腰椎间盘突出症；远期疗效
腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的常见骨科疾病，对于正规的保守治疗效果不佳的一般均采用常规腰椎间盘摘除术，术后优良率在43.5-83.8%，其术后持续的或再次复发的下腰痛或神经功能障碍被称为下腰椎手术失败综合征(FBSS)，严重影响手术疗效。其病因有蛛网膜炎、硬脊膜和神经根瘢痕粘连、椎管狭窄、腰椎不稳等，其中最主要的原因还是硬膜外和神经根的疤痕粘连。有实验研究证实，明胶海绵在预防椎板切除术后硬膜和神经根周围的粘连方面有良好的效果;但也有其他学者的实验证实单独使用明胶海绵会形成血肿，在椎管内诱导加重瘢痕生成[1]，瘢痕的形成是椎板切除术后一系列炎症反应的结果，而地塞米松是一种抗炎类药物，可抑制炎症反应。我们术中应用地塞米松明胶海绵复合物来提高手术效果。本研究通过回顾性分析观察我院162例腰椎间盘摘除术后患者的随访结果，评估其手术远期疗效。
1资料与方法
1．1一般资料
选取2007年1月～2011年1月在我院骨科行腰椎间盘摘除术，共计240例患者．于2012年1月～2015年1月进行门诊复诊，家访、电话和信件随访，实际随访到的患者162例。随访54个月，平均62.6个月。
1．2手术方法
手术取俯卧位，硬膜外麻醉，腹部悬空，调整手术床使腰部适当后突，定位后切开皮肤，皮下组织和深筋膜，显露患侧上下椎板，将患侧椎旁肌牵向外侧，切除部分黄韧带后开窗，分离硬脊膜及神经根，显露突出的椎间盘，彻底摘除髓核组织，用一块1.5×2.0cm的明胶海绵浸泡5mg的地塞米松注射液后折叠放置于硬脊膜及神经根周围，放置引流管，逐层缝合切口。
1.3术后处理
术后常规应用抗生素1～2d，术后拔除引流管后开始行直腿抬高练习、腰背肌功能锻炼。
1.4评分和统计学分析
采用视觉模拟评分法VAS、日本骨科学会JOA-17分[2]、Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex，ODI)对患者术前状态、术后疗效进行评定。采用Macnab疗效评定：优（临床治愈）：临床症状和体征完全消失，功能完全恢复，恢复工作和活动；良（好转）：临床症状、体征消失或基本消失，功能基本恢复，能坚持工作；可（有效）：临床症状、体征部分消除，功能部分恢复，直腿抬高试验较前太高10度以上；差（无效）：临床症状、体征变化不大或无变化。
统计学采用SPSS17．0软件，对术前、术后腰腿痛JOA、VAS、ODI评分行配对t检验分析，P<0．05为有统计学差异。
2.结果
末次随访到的162例患者，腰腿痛VAS、JOA评分、ODI评分与术前比较均有明显统汁学差异(P<0．05)见下表；Macnab疗效评定，优92例，良34例，可26例，差10例．优良率为77.8％。
3、讨论
腰椎间盘摘除术是治疗腰椎间盘突出症的常规手术。部分开窗髓核摘除，造成后柱结构的医源性损害，术后短期疗效良好[3]，但远期会因椎管失去天然屏障、修复过程中可形成广泛性粘连及严重的瘢痕挛缩而引起下腰部疼痛；同时，后柱结构的医源性损害容易出现脊柱不稳定等远期并发症。其远期疗效有所下降[4]。术后复发的患者中，有3％～14％的患者复发与硬脊膜外粘连有关。预防椎间盘术后硬膜周围粘连形成引起众多学者的关注，国内外曾采用自体游离脂肪移植、聚乳酸、生物蛋白胶等多种方法预防术后粘连，效果均不理想[5.6.7]。本研究应用地塞米松明胶海绵预防腰椎间盘硬膜外粘连行远期疗效随访，也取得了满意的疗效。
明胶海绵作为止血材料在外科应用广泛，是一种可吸收的软质非生物材料，其特有的海绵状结构对神经组织有营养保护作用并把神经组织与周围组织分开，减少了硬膜外瘢痕组织与神经粘连，起到间隔屏障作用。明胶海绵在体内1周左右呈胶冻状，可有效促进成纤维细胞活动，加速腰椎硬膜的再生，1～2个月全部吸收，可留置体内而无抗原性，对预防硬膜和神经根周围的粘连有良好的效果。硬膜外粘连实际上也是一种炎症反应，手术创伤所致的炎性渗出是瘢痕形成的原因。地塞米松为糖皮质激素，具有很强的抗炎作用。通过抑制炎症反应过程，可以达到减少粘连的效果，有利于提高远期疗效，因此控制或改变硬膜周围组织的炎症过程，是减少瘢痕粘连治疗的关键措施[8]。方怀玺等[9]通过动物实验提出地塞米松与明胶海绵可协同预防术后硬脊膜外粘连。
在腰椎间盘切除术中笔者将地塞米松注射到明胶海绵内，将此复合物应用于神经根周围及椎板间隙的硬脊膜外，两者结合具有协同作用，明胶海绵起到间隔屏障作用。地塞米松明胶海绵在体内吸收时间较长，可以在神经根周围形成一层立体保护层，防止椎板渗血以及血液渗入神经根和硬脊膜周围，避免椎管内血肿形成。随着明胶海绵的逐渐吸收，地塞米松逐渐被释放，更有效的防止术后硬脊膜外粘连。本研究对本院随访超过7年的接受手术治疗的腰椎间盘突出患者进行了回顾性研究，评价髓核摘除术治疗该疾病的远期疗效。研究结果显示，术后随访期间共7例患者复发，末次随访Macnab疗效评定，优92例，良34例，可26例，差10例，总体优良率为77.8％。
综上所述，地塞米松明胶海绵复合物在髓核摘除术中治疗腰椎间盘突出症有良好的远期临床疗效，优良率可达77.8％以上。是值得肯定的一种预防腰椎间盘切除术后复发并提高远期疗效的方法。
参考文献
[1]施洪臣，周强．预防椎板切除术后硬脊膜周围粘连的研究进展［J］．中国矫形外科杂志，2006，14(6):452－456．
[2]蔡钦林,党耕町,杨克勤等.单开门椎管扩大成形术治疗颈椎管狭窄症疗效观察[J].中华骨科杂志.1990,10:325-327.
[3]张宏其，高琪乐，鲁世金，等．影响腰椎间盘突出症患者术后早期疗效的相关因素分析[J]．中国医师杂志，2010，12(7)：865．
[4]XuBS,XiaQ,MaXL,etal.Theusefulnessofmagneticresonanceimagingforsequesteredlumbardischerniationtreatedwithendoscopicsurgery[J].JXraySciTechnol,2012,20(3):373.
[5]HungDK，LinBD．Theprogressinpreventionandtreatmentforepiduraladhesions[J]．OrthopJChina，2009，17(4)：285-286．
[6]RobertsonJT．Roleofperiduralfibrosisinthefailedback．Areview[J]．EurSpineJ，1996，5Suppl：S52-56．
[7]李志钢，李海东，徐钧，等．DL-PLA可吸收膜预防硬膜外粘连的临床研究[J]．中国医师进修杂志，2007，30(7)：19-21．
[8]张仲文,肖光,朱东等.硬膜外瘢痕粘连与脊髓中P物质C-FOS的表达[J]．中国现代医学杂志,2001,11(2):6-7.
[9]方怀玺，张明，乐国平.地塞米松明胶海绵预防硬脊膜外粘连[J].中国组织工程研究，2015，19(8):1165-1169.