河北省井陉县人民医院外一科055000
【摘要】目的：探讨低位直肠癌行结直肠吻合保肛手术的临床效果。方法：回顾九年来20例低位直肠癌施行结直肠吻合保肛术。结果：20例保肛手术均一期愈合，近期未发生严重并发症及局部无复发，肛门括约肌功能基本正常。结论：对低位直肠癌患者应根据肿瘤下缘距齿状线距离结合Dukes分期及病理分化程度行结直肠吻合保肛术，这样可以在一定程度上减轻患者心理负担，提高患者生存质量。
【关键词】低位直肠癌；保肛术
【中图分类号】R735.3+7【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-022-01
1临床资料
本院在2001～2009年收治低位直肠癌20例，其中男5例，女15例，年龄（65±7）岁，全部行保留肛门手术切除治疗。低位直肠癌患者肿瘤下缘距肛门5～7cm。病人术前病理检查均报告为直肠癌。大体病理分型：肿块型或菜花型6例，溃疡型10例，浸润型4例。组织学分类：腺癌15例，直肠息肉恶变3例，黏液腺癌2例。本组均有排便不适、肛门坠胀感、腹泻、便意频繁、黏液性血便等病史2月至2年。结果：本组20例保肛术后无1例有严重并发症或死亡，仅有一例患者术后切口有轻度脂肪液化，经换药后切口愈合。直肠癌保肛手术后病人生存时间及生活质量均较好。直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，占结直肠癌的60%～75%[1]。
2手术方法患者全麻截石位，切口和进腹后的探查同全切手术，在肿瘤之上用纱布条阻断肠腔，向远端直肠腔内注入5Fu1000mg。提起乙状结肠，剪开乙状结肠两侧之盆底腹膜于直肠前会师。游离乙状结肠及直肠，显露两侧输尿管及髂血管，清除两侧侧方淋巴结。清除肠系膜下动脉根部之淋巴组织，切断肠系膜下动静脉，7号线结扎，4号线缝扎，分离切断乙状结肠系膜，在乙状结肠中段切断，近端缝荷包后包埋29mm管状吻合器头端备用，远端手套保护。在肿瘤远端2cm处用直角钳夹闭，经肛门用生理盐水冲洗远端，在直角钳远端紧靠直角钳用闭合器关闭直肠远端，在直角钳和闭合器之间离断直肠，切除肿瘤组织，扩肛后经肛门放入吻合器，从肛门置入29mm管状吻合器，将吻合器头与吻合器对接，收紧吻合器并击发将直肠与乙状结肠作端端吻合。确认上下切缘环形完整，吻合满意。冲洗盆腔，吻合口后方放置引流从左下腹引出，喷洒生物蛋白胶，清点敷料器械对数后分层关腹，手术结束。术后开通引流管行负压引流，引流1周左右（已有排便又无漏时）方可拔除。术后1周内扩肛。所有患者术后2周常规化疗，方案为氟尿嘧啶加顺铂（或奥沙利铂），1个月为1个疗程，至少6个疗程。
2结果
全组无手术死亡，无吻合口漏，无切口感染，无吻合口狭窄。术后1个月内大便次数较多，每日5～10次，3个月后，排便逐步恢复。随访6个月至9年，未见癌复发，生活质量良好。
3讨论
自从Miles于1908年提出腹会阴联合根治性切除直肠癌以来，Miles手术一直被认为是治疗直肠癌的金标准。但随着社会经济的发展，直肠癌患者也开始追求“生存与生活质量”的双重标准，人们开始对该手术需要做永久性腹部造口表示不满，而强烈要求保留肛门。直肠癌保肛手术是指保留肛门括约肌功能的直肠癌切除术，也就是距肿瘤下缘多长距离切断直肠而不增加局部复发率及对患者生存期无影响的手术，必须根据个体的具体情况决定。术前检查包括：直肠指检判断肿瘤距肛门的距离，内窥镜检查并取活检了解肿瘤的病理类型及分化程度，B超、CT或MRI检查判断肿瘤的与周围组织的关系及有无转移。直肠癌约2/3生长在腹膜返折以下的壶腹部。目前已证实，腹膜返折以上的直肠只有向上的淋巴引流，腹膜返折以下的直肠有上方和侧方引流，肛管部有上方、侧方和下方三个方向引流。因此直肠癌的淋巴结转移主要是上方与侧方，只有上方与侧方淋巴管被癌细胞阻塞或侵犯齿状线以后，才可能发生向下的淋巴结转移；同时直肠癌肿向肠管远端浸润也很少[3]。近年来许多临床资料表明，94%直肠癌向远端的扩散<2cm；而>2cm者均属高恶性或Dukes期病变，即使作腹会阴切除术亦仍无法挽回病员生命[1]。因此保肛术须遵循肿瘤根治的原则，对不同病例施行不同的根治切除术。关于癌肿远侧肠管切除的长度，目前国内多数学者认为，对于高、中分化腺癌在没有牵拉的情况下切除2～3cm已足够，但对低分化腺癌或黏液腺癌，则应切除5cm以上。因此，目前多认为癌肿远端切除3cm正常肠管已经足够，对保持完整的排便控制功能而言，必须保留健全的括约功能（提肛肌和肛管上皮）。据此，对低位直肠癌在切除癌肿及其远端3cm正常肠管后，只要肛直肠环和肛管括约肌尚完整，健全者，即可选作保肛手术。近年来吻合器的问世和手术方式的改进也明显提高保肛手术成功率。
低位直肠癌行保肛术时由于切除大部甚至全部直肠，故术后直肠的储便功能几乎全部丧失。因此，这些患者在术后很长的一段时间内有便急、便频、便不尽、坠胀感、排便不规律等表现。一般认为“上述表现同直肠切除的长短及吻合口距肛缘的距离有的关系，直肠切除得越多，吻合口距肛缘越近，症状则越明显。汪建平[2]等主张对肿瘤下缘距齿状线3～5cm的低位直肠癌行低位前切除后施行结肠“J”型储袋直肠吻合术来纠正直肠储便功能的不足，可以明显减少术后近期排便次数，在一定程度上提高了患者的生活质量。总之，保肛手术更符合人的生理，减轻患者心理负担，提高生存质量，患者乐于接受，在临床上值得推广。
参考文献：
[1]刘铜军，王权，李博TME技术在直肠癌根治术48例中的应用，腹部外科，2006，19：82－831
[2]汪建平，詹文华，王磊，等.低前切除术与腹会阴联合切除术治疗中低位直肠癌疗效分析[J].中华外科杂志，2001，39（6）：429－431.
[3]邵去非，所广军，姚学新.低位直肠癌保肛手术31例治疗体会[J].中国综合临床，1999，15（1）：46.