刘光宇赵程欣(通辽市医院神经外科内蒙古通辽028000)
【摘要】目的观察微创脑室穿刺引流加腰大池持续外引流术治疗脑室铸型出血的疗效。方法回顾性分析169例脑室铸型出血病人的临床资料，均行额角细锥钻孔置管引流术。术后分别于脑室内及残余血肿腔内灌注尿激酶并定时引流，同时行腰大池持续外引流术[1]。结果随访1年GOSⅠ级96例，Ⅱ级34例，Ⅲ级12例，Ⅳ级2例；死亡10例。失访15例。结论该方法可以明显降低脑室铸型出血的死亡率，迅速清除脑室系统及蛛网膜下腔的积血，加快脑脊液正常化，减少脑积水等并发症，提高生存质量。
【关键词】脑室出血微创
【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）46-0031-02
Minimallyinvasivetreatmentofintraventricularhemorrhagecast
ZHAOCheng-xin1,LIUXing-ji2
(1．DepartmentofNeurosurgery,TongliaoCityHospital,NeimengguTongliao028000,China;2.DepartmentofNeurosurgery,FirstHosptital,Jilinuniversity,Changchun130021,China)
【Abstract】Objective：Tostudythemethodsandevaluatetheeffectoftreatmentonintraventricularhemorrhage(TIH)ofcastingfrom.Method：Retrospectiveanalysisof169casesofintraventricularhemorrhagecastoftheclinicaldataofpatientsaresmallconedrilllinebrowsdrainage.Respectivelyafterbrainandindoorresidualhematomacavityinfusionofurokinaseanddrainagefromtimetotime,atthesametimecontinuingoutsidethelumbardrainage[1].Result：1-yearfollow-upGOSⅠlevelof96cases,Ⅱlevelof34cases,Ⅲlevelof12cases,Ⅳlevel2;thedeathof10cases.15casesofdefaulters.Conclusion：ThismethodoftreatmentmaydropthedyingrateofTIH,rapidlyclearthebloodinsideintraventricularandsubrachnoid,improvethepurificationofcerebrospinalfluid,reducetheincidenceofhydrocephalus,improvethequalityoflife.
【Keywords】intraventricularhemorrhageminimallyinvasive
脑室铸型出血临床表现重、预后差、病死率高。如何对该病进行有效的治疗，一直为临床医师所探讨。2000年1月～2008年7月，我科共治疗（GCS≤8分）脑室铸型出血169例。经脑室引流及生物酶制剂纤溶加腰大池持续外引流术治疗，疗效满意，现报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料男87例，女82例；年龄18～83岁，平均45岁。发病距手术时间2～6h138例，7～9h31例。GCS评分8分24例，4～7分110例，3分35例。并发脑疝85例。平均动脉压≥120mmHg134例。血肿量15～45ml。。
1.2影像学检查CT扫描结果按Graeb评分：1～4分2例，5～8分34例，9～12分133例。
1.3治疗方法局麻下对120例病人行单侧、49例病人行双侧额角钻孔置12号硅胶管引流术。术后血肿腔内注入3～5万U尿激酶以溶解血肿并引流。血肿位于丘脑、内囊-丘脑及脑桥而破入脑室者，血肿引流管于引流术后15d拔除，其余部位7～10d拔除。术后严密监测生命体征，均行气管切开术及氧疗法，定期行排痰、脱水、抗炎、降血压及心肺保护治疗，同时行腰大池持续外引流术。
2结果
随访1年GOSⅠ级96例，CT复查示仅2例脑室轻度增大，出血前曾有多发基底核腔隙性梗死；Ⅱ级34例，CT复查示2例脑室轻度扩大，曾有出血史；Ⅲ级12例；Ⅳ级2例，CT复查示脑萎缩继发脑积水。10例死亡，病死率为5.9%。失访15例。
3讨论
3.1无论原发性或继发性脑室铸型出血，均为脑出血重症类型。其恶化原因是脑室内积血阻塞脑脊液循环通路，造成急性梗阻性脑积水，使颅内压迅速增高，脑疝形成及脑深部结构破坏致多器官功能衰竭，脑室的血进入蛛网膜下腔后血细胞破坏，释放5-色氨、儿茶酚氨等血管活性物质，使脑血管痉挛，脑组织缺血缺氧，氧和血红蛋白自身氧化，产生大量自由基以及无氧代谢后，酸性产物生成过多，都可使脑组织受到不可逆性损伤。单纯的脑室穿刺引流清除脑室积血过慢，不能迅速解除丘脑下部及脑干受压，对第三、四脑室积血清除很少有直接作用，而尽早清除第三、四脑室积血是降低病死率影响治疗预后的关键[2]。
3.2手术指征本组病例血肿量均在15～45ml。当血肿量较大，但昏迷不深；或室旁血肿量较少而破入脑室，积血铸型致脑积水明显，临床出现脑疝症状与体征时，均为手术指征。血肿量进行性增大（≥50ml）呈深昏迷甚至脑疝，且呼吸未停者，可行开颅手术。脑室内出血进行性增多，而室旁血肿未明显增大，即使呼吸间停也应立即行脑室引流。出凝血机制障碍或心肺功能严重不全者为手术禁忌证。
3.3脑室内置管引流及纤溶治疗后残余的颅内血肿和脑室内积血，均可应用尿激酶行纤溶治疗[2]。但我们发现脑室内血肿与脑实质内血肿在使用同等剂量尿激酶溶解的条件下，脑室内血肿消失时间明显变短，这可能与脑脊液促进尿激酶的溶解作用有关。第三、四脑室的积血铸型治疗十分棘手，尤其伴有脑实质内血肿者早期迅速排空困难。传统的开颅手术创伤大，手术效果差。利用脑室内引流管，尽早于侧脑室内注入3～5万U尿激酶，不但使侧脑室积血迅速溶解并沿导管排出，还可使脑室内的空间增大，促进脑脊液分泌增多，通过脑脊液冲刷使血肿变小，已溶解的血块可随脑脊液沿导管排出。同时也解决了仅通过脑室外引流不能清除附着于室壁及镶嵌于正中孔、侧孔及中脑导水管的凝血块，对解除急性非交通性脑积水有显著作用[3，4]。同时我们在治疗中观察到侧脑室充灌性积血可使脑脊液分泌减少，脑室内积血更易铸型，而且通过脑室引流积血更为困难，利用尿激酶也难以迅速溶解第三、四脑室的铸型血块。我们对侧脑室内积血早期采用无菌生理水等量反复冲洗，及早减少侧脑室的充灌性积血，使注入的尿激酶可直接进入第三、四脑室，力争迅速溶解铸型血块。这不但能解除铸型血块的占位效应，而且能恢复脑脊液的循环，对减轻丘脑及第四脑室底重要神经结构的损害具有重要作用。在治疗中需经常观察引流量，本组病人每日引流量不足70～80ml，反复挤压引流管均能保持通畅；在常规脑室置管后短时间内无血性脑脊液溢出，注入尿激酶后可见淡红色血性引流液，防止了反复操作。
3.4本治疗方法有如下特点：①脑室穿刺加腰大池置管，建立完整的冲洗引流通道，保证冲洗时颅内压力稳定；②腰大池引流能降低蛛网膜下腔压力，在脑室端灌注冲洗时水能顺利通过第三、四脑室，排除积血，使第三、四脑室通畅，尿激酶能充分接触血肿，使血肿液化，排到腰大池引出；③通过腰大池引流管向蛛网膜下腔注入尿激酶溶液，可溶解血块，并进行液性扩张蛛网膜下腔，防止蛛网膜颗粒的机化粘连及梗阻性或交通性脑积水的发生。但也有报道体外脑室引流虽能有效控制颅内压，但对防止脑积水作用不明显[5]；④腰大池置管操作简便，带管时间长，引流充分，感染率低，避免了反复穿剌给病人增加的痛苦及风险。微创颅内血肿清除技术近年得到大力推广，有关手术方式和操作细节的研究颇多，在此基础上我们尤其强调两点：①脑室穿刺成功后，若有脑积液喷出，应立即夹管，控制流速，以防骤然减压导致再出血。②勤查CT，根据血肿清除清除情况，及时调整管位及侧孔方向，切忌盲目冲洗导致意外损伤。
参考文献
[1］顾征.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].中国临床神经外科学杂志,2003,11:408．
[2］TodoT,UsuiM,TakakuraK.Treatmentofsevereintraventricularhemorrhagebyintraventricularinfusionofurokinasse[J]．Neurosurg,1991,74:81．
[3］王世芳,胡学强.脑室出血的治疗现状和展望[J].中风与神经疾病杂志,2009;19(4):250-252﹒
[4］宫杰,见文成,朱树干,等.微创手术治疗高血压脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003;8(11):515-516﹒
[5］AdamsRE,DiringerMN.Responsetoexternalventriculardrainageinspontaneousintracerebralhemorrhagewithhydrocephalus[J].Neurology,2011,50:519．