翁建东邵安民（江苏省苏州市昆山中医院麻醉科215300）
【摘要】目的探讨罗哌卡因单一一点细腰针腰麻与腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产的麻醉特点，进一步提升麻醉满意度。方法对120例剖宫产的麻醉随机分为两组：罗哌卡因单一一点细腰针单纯腰麻（SA）60例与腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）60例进行研究、探讨剖宫产的麻醉选择及处理要点。结果两种麻醉方法均能为剖宫产提供优良的麻醉效果；但(SA)组具有操作简单，麻醉效果满意，且不良反应少，是剖宫产一种很好麻醉方法。CSEA穿刺成功后，麻醉效果确实，麻醉时间随时延长，对估计手术时间长或高危产妇特别有利。
【关键词】剖宫产一点细腰针腰麻腰麻-硬膜外联合麻醉
剖宫产的手术麻醉，国内常用硬膜外麻醉或腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA），CSEA是产科剖宫产目前最常用的麻醉方法。传统腰麻对血流动力学干扰较大，并发症发生率较高，术后易出现头痛等，故在过去相当长的时间内腰麻几乎被列为产科麻醉禁忌[1]。但腰麻具有阻滞范围广、镇痛完善、起效迅速等优点，如操作得当，不失为产科麻醉的一种简单而又快捷的好方法。对产科来说，只要掌握适应证，认真做好预防和处理，上述缺点是不难克服的。笔者用5号细腰穿针单一一点给予0.5％罗哌卡因单纯腰麻（SA）用于剖宫产的麻醉，其具有操作迅速，血流动力较平稳，阻滞全，肌松好等特点；且较常规腰穿针细，术后头痛发生率低。现总结分析以供临床参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2011年剖宫产120例，均为健康临产妇。ASAⅠ-Ⅱ级，年龄20-38岁，体重75-105kg，身高150-175cm,随机分为两组，SA组和CSEA组，每组60例。两组产妇年龄、体重、身高、宫高及孕周无显著性差异。
1.2方法
产妇入室后常规吸氧，监测ECG、HR、BP、Sp(02)，建立静脉通道，快速滴入乳酸林格氏液300～500ml。两组均以L2-3或L3-4为穿刺点，SA组采用腰麻硬膜外联合包中的5号细腰穿针在20ml注射器针头引导下经旁路穿刺,（在棘突中点旁开0.5-1cm局麻后用20ml注射器针头引导刺破皮肤，推进至黄韧带，针头相对固定，细腰穿针垂直进针若碰到椎板后稍退针，注射器针头与皮肤呈40°～80°角度变化），细腰穿针垂直进入，穿过黄韧带时有“落空”感觉，继续推进2-3cm，拔出针芯，用注射器回抽见脑脊液，即可推注局麻药0.5％罗哌卡因15-22.5mg用脑脊液稀释至3ml[2].CSEA组腰麻用0.75%布比卡因5-7.5mg，硬膜外麻醉试推2%利多卡因3ml，酌情硬膜外追加2%利多卡因4-10ml不等，产妇最好采用左侧倾斜体位或右臀部垫一沙袋，使子宫左倾以减少低血压的发生。
1.3观察指标
(1)采用针刺法测定感觉阻滞平面，注药后5min内每分钟测定1次，以后每3分钟测一次直到手术开始。记录感觉阻滞起效时间(给药后至产妇出现热、麻木的时间)、最大阻滞时间(达最高阻滞平面的时间)，最高感觉阻滞平面(给药后完全无痛的平面上界)。(2)改Bromage评分法测定下肢运动神经阻滞程度。记录运动阻滞起效时间(给药后产妇抬下肢无力的时间)、记录最大运动阻滞程度(产妇能达到的最大Bromage评分值)、运动恢复时间(给药至术后运动完全恢复时间)。（3）观察并记录：人室时(术前)和麻醉后(麻醉后5-10min，手术开始前)的血压(MAP)、心率(HR)，(4)术中麻醉效果评定，优：无痛，肌松好；良：轻微疼痛，有牵拉反应；差：疼痛明显，腹肌紧，需辅助静脉麻醉。(5)记录术中产妇不良反应。(6)新生儿出生后1.5min时进行Apgar评分。(7)术后随访观察腰麻后头痛及腰背痛发生率及有无神经系统并发症等。
1.4所测数据统计处理
统计分析采用SPSS10.0统计软件处理，记量资料以平均数±标准差（x±s）b表示，组间差别采用t检验，取P<0.05为显著性差异。
表1两组产妇术前、麻醉后血压、心率变化及麻醉效果比较
注：与麻醉前后比较，△p＜0.05，﹡p＜0.01
表2两组产妇感觉和运动阻滞情况比较
注：与CSEA比较，△p＜0.05，﹡p＜0.01
表3两组产妇不良反应发生情况及新生儿1min和5minApgar评分
注：与CSEA比较，△p＜0.05，﹡p＜0.01
2结果
两组产妇年龄、身高、体重、宫高、腹围、ASA分级、HR、BP、Sp02输液量和手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。
两组产妇麻醉后的血压都低于术前（p<0.05)，SA组低血压14例（收缩压低于基础值约30%或收缩压低于12Pa）；CSEA组低血压11例，两组间无显著性统计学差异（P＞0.05）；但CSEA组母体低血压发生较慢。两组产妇的麻醉效果差异无统计学意义，均能为剖宫产提供良好的麻醉效果，CSEA组常需要硬膜外追加用量补充腰麻的不足（见表1）。
CSEA组麻醉起效快、但感觉阻滞最高平面固定所需时间长（产妇达到满意麻醉平面，较多需要硬膜外追加量），SA组麻醉起效慢（对运动神经阻滞弱），但消退时间快，有利于产妇术后早期活动。两组比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)（见表2）。
两组新生儿1min和5minApgar评分均在8分以上，两种麻醉方法对胎儿均是安全的。只要应用得当，两者均安全有效。两组产妇术后均未出现神经系统并发症；术后随访均无腰穿后头痛，但CSEA组腰背痛发生率明显多于SA组；有显著性差异（P＜0.01）。
3讨论
罗哌卡因是一种纯左旋体长效酰胺类局麻药半衰期短，脂溶性低，其中枢神经及心脏毒性低，运动神经阻滞慢而弱，下肢肌肉保持一定张力，静脉回心血量影响较轻，血压下降幅度小。孙志华等研究显示0.5％～0.75％的罗哌卡因应用在腰麻是安全的[3]。5号细腰穿针单一一点给予0.5％罗哌卡因单纯腰麻（SA）用于剖宫产的麻醉，具有操作简单、迅速，手术开始早，麻醉效果满意，且不良反应少，是剖宫产一种很好麻醉方法；且有利于产妇术后早期活动。产妇术后因长时间阻滞而产生的不适感，不利于术后早期活动。但基层医院运用时，需手术医生、麻醉医生、护理人员积极配合方可实施，如因人员不足、监测设备不全，要慎重从事。特别强调的是麻醉前必须在上肢建立好静脉通路，而且要保证通畅，术前做好常规监测，并做好充分术前准备包括氧气，升压药，麻醉机等。低血压时均需加快输液速度或静注麻黄碱5-10mg／次，必要时重复[4]。笔者认为健康产妇均可在小剂量罗哌卡因单一一点细腰针腰麻下完成剖宫产术。但对重度妊高症、双胎、及有其它系统合并症者，仍以CSEA麻醉为宜(CSEA麻醉效果确实，麻醉时间随时延长)。但CSEA组产妇达到满意麻醉平面较多需要硬膜外追加量，而且其操作繁琐，硬膜外穿刺对病人也是一种创伤[5]，产妇腹内压高致硬膜外静脉丛怒张，硬膜外穿刺置管易出血，对产妇日后再实施硬膜外麻醉可能带来影响，其术后腰背痛发生率高是其缺点。
总之，剖宫产手术时间短，一般约30min左右,对腹直肌松弛程度和会阴的麻醉阻滞要求更高，5号细腰穿针单一一点给予0.5％罗哌卡因单纯腰麻虽有一过性血压下降，但选择适宜的罗哌卡因剂量(笔者认为17.5mg为宜)，预防和综合处理措施得当，对母子无明显负面影响，是安全可行的。且不需要硬膜外穿刺（针内针法），减少穿刺时疼痛，提高了麻醉满意率。
参考文献
[1]庄心良，曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版／北京：人民卫生出版社，20032006，26：669-670.
[2]冯洁华，李朝阳，辜雄军，叶庆明，魏宏，罗晓敏.罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产的量效关系,临床麻醉学杂志，2010,26(8).
[3]孙志华，郭曲练,邹望远.间断注射不同浓度罗哌卡因对鼠脊髓及神经根早起超微结构的影响.中华麻醉学杂志，2005，25：283—286.
[4]李翠荣.麻黄碱在预防剖宫产腰麻时仰卧位低血压综合症中的应用,山东医药，2008，48：94-95.
[5]刘广召，孙海涛，等.不同入路腰部硬膜外穿刺对术后腰痛发生的影响.中华麻醉学，2006，26：669-670.