（上海市长海医院肾内科上海200433）
【摘要】目的：探讨低磷饮食干预对腹膜透析患者钙磷代谢及营养状况的影响。方法：选取2014年06月—12月第二军医大学附属长海医院行腹膜透析，血磷＞1.65mmol/L的患者50例，入选患者的原治疗方案不变，采用自身对照，由腹透专职护士指导患者，给予低磷饮食;3个月后，观察患者干预前后的血磷、血钙、全段甲状旁腺激素（iPTH）、钙磷乘积情况及干预前后患者血清白蛋白和血红蛋白的变化。结果：3个月后，患者血磷、钙磷乘积显著下降，与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.01），血钙、iPTH、血清白蛋白和血红蛋白变化不显著，与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：对腹膜透析患者采用低磷饮食，能够一定程度改善患者的钙磷代谢，防止因钙磷代谢紊乱导致的营养不良状态。
【关键词】腹膜透析；低磷饮食；钙磷代谢
【中图分类号】R459.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）36-0023-02
钙磷代谢紊乱是腹膜透析患者常见的临床表现，其出现的高钙、高磷及较低甲状旁腺激素(PTH)血症，可导致转移性钙化和低转运骨病的发生，严重影响患者的生存率K／DOQI已经明确提出严格控制血磷及钙磷乘积水平以达到控制肾性骨病的目的[1]。近年来，有研究发现，饮食不当是引起高磷血症的重要原因之一[2]。由于腹透患者常多种并发症并存，且存在个体特异性，个性化的饮食治疗低磷饮食尤为需要。因此，如何有效地加强饮食管理，干预腹膜透析患者钙磷代谢紊乱具有重要临床意义。我们采用营养知识培训，指导患者合理饮食，制定低磷饮食治疗方案，观察对患者钙磷代谢紊乱及营养的影响。现报道如下。
1.对象与方法
1.1对象
选取2014年06月—12月在我院行腹膜透析患者50人，其中男29例，女21例。平均年龄55.34±14.62岁。平均透析时间（20.5±7.5）个月。均为慢性肾功能衰竭尿毒症期，患者均采用广州百特医疗用品公司生产的DianealPD-4双联透析系统，规律CAPD治疗3个月以上，透析剂量为每日6～8L，血磷持续＞1.78mmol/L，能够定期随访，有2014年06月—12月完整的随访资料。
1.2方法
入选患者的原始腹透治疗方案不变，采用自身对照，在院内外使用食物交换份方法科学合理膳食，经过3个月观察患者干预前后的血磷、血钙、全段甲状旁腺激素（iPTH）、钙磷乘积、血清白蛋白和血红蛋白变化情况。
1.2.1干预形式
病区定期组织饮食知识讲座；患者定期门诊随访；家庭访视；电话随访；设24h开放咨询电话。
1.2.2干预方法
由腹透专职护士负责指导督促完成⑴每位患者发放腹膜透析饮食小册子，讲解钙磷代谢常识、高磷血症的原因及危害和腹膜透析患者的饮食原则，分发常用食物成分表[3]，特别强调高磷与低磷食物，让患者充分意识到低磷饮食对腹膜透析患者的重要性。⑵放置食物模具，标明常吃食物各种营养成分含量，特别标明含磷高的食物，使患者认识食物中的磷含量。⑶宣教时应注意到患者文化程度、年龄、病情，制定个体化方案，讲解要具体、量化，使患者真正认识到低磷饮食状况与预后的关系，增强低磷饮食自我管理意识。⑷腹膜透析护士定期到患者家庭，对患者日常饮食进行指导。⑸随着季节变化，当季含磷高的食物要及时指导患者限量食用。⑹定时电话随访，结合化验结果，调整饮食计划，并及时反馈给患者。⑺科室设立24h开放咨询电话，随时解答患者疑难问题。⑻定期组织召开肾友联谊会，让有相关经验患者传授限磷技巧。
1.2.3干预内容
⑴计算热量：用患者的理想体重×35kcal/kg，透析患者在轻度活动状态下，能量供给为35～40kcal/kg得出患者实际需要的热量。如身高165cm的患者，理想体重为60kg，即60kg×35kcal/kg，得2100kcal，即该患者每天需要的热量，除以90kcal（每个食物份所含热量），得出该患者每天需要的食物份数是24份。⑵计算蛋白质量：用患者的理想体重×（1.0～1.2）g/kg，（K/DOQI指南中推荐腹膜透析患者每日应摄入的蛋白质量）得出患者实际需要摄入的蛋白质量，据此先算出肉蛋鱼类及奶类食物的份数，以保证优质蛋白占总蛋白质供能的50%～70%。剩余的热量按食物金字塔的原则兼顾患者饮食习惯选择谷物、蔬菜、水果、豆类和油脂类交换分表中的食物。⑶了解患者饮食习惯：评估既往1日磷摄入量，1日内所有进食食物的重量，计量单位用g表示，写明烹饪方式，每周提交，使用食物营养计算器软件对每日进食的食物根据其名称进行磷摄入量估算，要求患者每日磷摄人量控制在800～1000mg，将估算结果和意见反馈给患者。培训1个月，并根据患者每个月的血钙、血磷和iPTH化验结果予以具体的指导与改善。总干预时间为3个月。
1.3观察指标
观察患者低磷饮食干预前后血磷、血钙、iPTH、钙磷乘积、血清白蛋白和血红蛋白的变化。
1.4统计学方法
采用SPSS15.0软件处理数据，经t／z检验。
2.结果
2.1患者干预前后血磷钙指标见表1。
2.2患者干预前后营养指标见表2。
3.讨论
3.1低磷饮食干预对改善腹膜透析患者钙磷代谢紊乱起到重要作用
高磷血症是腹膜透析患者常见钙磷代谢异常。国外的研究表明，透析病人中血磷>1.6mmol/L者占70%，>1.9mmol/L者占50%。当出现高磷血症后，继之产生甲状旁腺功能亢进，最终导致肾性骨病等并发症。本研究实施低磷饮食干预后患者的血磷、钙磷乘积水平下降显著。
3.2低磷饮食干预对维持性腹膜透析患者营养状况的意义
有研究显示，透析液中丢失蛋白质为5～15g／d，丢失氨基酸为2～4g／d。文献报道，与血液透析相比，由于腹膜透析过程中透出液蛋白的丢失，腹膜透析患者更容易出现营养不良[4]。饮食控制对预防及纠正腹膜透析患者高磷血症有益，在食物的选择上应尽可能限制如某些高磷蔬果、含磷的食品添加剂、可乐、精加工食物等的摄人，宜选择高生物效价的蛋白。蛋类食物去蛋黄，食蛋清，增加摄人量，并通过“水煮去磷法”烹饪方式减少鱼、肉中的磷含量。表2显示，干预后患者的血清总蛋白和血红蛋白化验指标无下降。
3.3主动护理及干预有助于提高患者的依从性
护士定期开展生动的健康教育课程。护士在饮食干预治疗中发挥着主导作用，其职责贯穿于饮食指导、饮食记录、饮食结果反馈等所有环节，有利于和患者形成指导合作式的关系，提高患者的依从性。对于年龄较大及依从性较差的患者，腹透护士先与家属沟通，取得家属的配合，有关研究表明，依从性与家庭支持正相关[5]。家属必须了解低磷饮食干预的内容和做法，起到协助、检查、督促、改进作用。对于学习能力较差的患者，腹透护士先于营养师配合，推荐患者可行的某一天的食谱作为模版，以后的食谱患者可以根据自己的饮食习惯，从食物交换份表格中直接选择食物等量的替换就可以了，使患者更容易操作，从而提高患者的依从性。
综上所述，低磷饮食干预能较好地纠正钙磷代谢紊乱，减缓慢性肾衰竭进展的速度，并能维持正常的营养状况，显著提高维持性腹膜透析患者的生活质量。
【参考文献】
[1]NationalKidneyFoundation．K／DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinChronicKidneyDisease[J]．AmJKidneyDis，2004；306.
[2]王荣．腹膜透析患者如何监测和调整钙磷代谢紊乱[J]．肾脏病与透析肾移植杂志2013，22(6).
[3]杨月欣．中国食物成分表2004(第2册)[M]．北京：北京大学医学出版社，2005：78-215.
[4]TonbulHZ，DemirM，AltintepeL，eta1．Malnutrition—inflammation—atherosclerosis(MIA)syndromecomponenlsinhemodialysisandperitonealdialysispatients[J]．RenFail，2006，28(4)：287-294．
[5]施华芳，姜冬九，李乐之，等．病人依从性的研究．中华护理杂志。2003，38(2)：134—135．