陈欢
（解放军总医院第一附属医院妇产科，北京，100048）
【摘要】胎儿娩出后24小时出血超过500ml即可诊断为产后出血，是分娩期严重的并发症，是我国孕产妇死亡原因之首，其发生率占分娩总数的2％～3％，来势迅猛，如不及时抢救，精心护理，将能给孕产妇带来终身后患，严重时可使产妇在短时间内死亡。为避免和降低产后出血的发生，我们必须做好孕期及分娩前后各个时期的观察和护理，才能确保产妇的生命安全。将我院2014年6月至2015年6月，产后出血的124例产妇资料进行分析，探讨产后出血的原因与采取的急救护理措施，现报告如下。
【关键词】产后出血；急救；护理
l临床资料
1.1一般资料产后出血的124例患者，均在我院分娩，其中年龄最小21岁，最大45岁，初产妇84例，经产妇40例。分娩方式：剖宫产36例，臀牵引12例，顺产76例，出血量500ml～1000ml的30例，1000ml～1500ml的36例，>1500ml的14例。以上病例均采用容积法收集出血血量。
1.2产后出血的原因产后出血原因主要有四种原因，其中子宫收缩乏力76例，61.3占％，胎盘因素20例，占16.1％，软产道裂伤18例，14.5占％，凝血功能障碍10例，8.1占％。
l.3临床特点农村孕产妇发病率明显高于城镇。本资料显示，124例产后出血的病例中，98例为农村孕产妇，占79％。这主要是因为未正规进行产前检查，经济条件差，自我保健意识低，缺乏科学的生育知识，而产后出血的高危因素和孕产妇是否定期产前检查及分娩宣教极为相关，不能接受定期产前检查的孕妇，其产后出血发生率高。
2产前、产时重点监测高危人群
做好产前、产时的监测及时发现导致产后出血的高危因素，及时给予恰当的预防、治疗措施对减少产后出血的发生有着很重要的意义和作用。本资料显示发生产后出血孕产妇多为高危妊娠者，且有存在许多发生产后出血的高危因素，因此，作为产科工作人员要掌握和识别高危妊娠和产后出血高危因素，才能及时发现其危险因素，及时处理。这些产妇包括：（1）多产、多孕及曾有过多次宫腔手术者；（2）低龄孕妇或高龄初产妇；（3）有剔除子宫肌瘤史；（4）生殖器发育畸形或不全；（5）妊高征；（6）合并血液病或糖尿病等；（7）产程延长宫缩乏力；（8）行产钳、胎头吸引等助产手术进行助产，尤其是注意使用宫缩剂；（9）死胎等。
3产时、产后注意观察出血的情况，采取积极有效的措施来预防产后的出血
3.1产时监测：（1）第一产程中密切观察产程、宫缩、胎心及产妇情况，定期进行肛查，了解胎先露下降和宫口扩张情况，用产程图来监测产程进展，及时能够发现并处理产程停滞和延缓。如需剖宫产或手术助产时做好全部术前准备，并做好预防产后出血。催产素的使用过程中要专人值守密切监测。防止产妇出现过度疲劳，要视情况肌注杜冷丁，让产妇有休息的机会。（2）第二产程指导产妇使用腹压掌握正确的时机。对怀疑会出现产后出血者，要指派有高水平的医师在现场守候。符合指征者适合的时机进行会阴正中切开或会阴侧切。规范的接产技术操作，正确引导胎肩、胎头顺利娩出。对出现宫缩乏力者，当娩出胎肩后，立刻肌注催产素10U，然后静脉滴注催产素，子宫增强收缩减少出血。要注意科学接生和胎心变化，注意会阴保护，防止损伤软产道。监测胎儿娩出后的出血情况，采用容积法收集出血情况。（3）注意识别第三产程的胎盘剥离征象，避免过早粗暴牵拉脐带或揉挤子宫，待胎盘的自然剥离征象出现后．轻牵引脐带及轻压子宫下段协助胎盘和胎膜的完整排出，并认真检查胎膜胎盘是否完整。检查软产道是否血肿或撕裂。监测子宫收缩的情况，为促进子宫收缩要按摩子宫。
3.2产后监测（1）产后两小时内，仍需在产房内监护产妇，密切注意产妇的阴道出血、会阴伤口及子宫收缩情况。对产妇的血压、体温、脉搏和呼吸要每隔三十分钟进行一次测量。（2）要求产妇尽快排空膀胱，避免因为宫缩受阻而致产后出血。（3）刺激子宫的收缩可以减少阴道出血，采取早期哺乳的方式。（4）对可能发生产后出血的高危产妇，注意静脉保持通畅，及时做好产妇保暖工作。
4急救措施与护理对策
4.1协助医生寻找病因并迅速止血寻找出原因，若为子宫收缩乏力，注射缩宫素，有节律地按摩子宫，也可含服米索前列醇或肛门放药，加强宫缩是治疗宫缩乏力最有效的止血方法；若为胎盘因素，残留时可清官，植入出血凶猛时需切除子宫，要根据不同情况采取不同的方法；软产道裂伤要及时找到裂伤口，准确缝合伤口；若为凝血功能异常导致出血需补充凝血因子，并针对原发病积极治疗。
4.2快速有效补充血容量尽快打开静脉通路，使用套管针，建立两组以上静脉通道，迅速输液、输血有效补充血容量。做好交互配血并积极术前准备，根据患者的神志、血压、脉搏、呼吸、尿量及宫缩情况，掌握输液速度。因为输液过多、过快易发生急性肺水肿。同时精确测量出血量，详细记录人量及出量并做好特别护理单。
4.3及时有效的吸氧因失血过快、过多，全身各系统均出现缺氧状态，尤其脑、肾等重要脏器，缺氧时间过长可遗留终身并发症，吸氧可加大肺泡及血液的氧化作用，使机体缺氧得以改善。一般采用双鼻导管，流量为4L／min～6L／min，吸氧过程中应密切观察吸氧的效果，如面色、唇周、指甲是否转红润，呼吸是否恢复顺畅。
4.4产后出血的处理产后出血来势凶猛，首先协助医生一边抢救一边寻找出血原因，针对病因迅速对症处理，及时、有效地止血是治疗的关键，同时做好各种检查及详细记录特护记录单。一般让产妇取仰卧位，休克时采取中凹卧位为宜，增加静脉回流量，增加心排血量。同时注意保暖，加盖被子，安慰产妇及家属，鼓励产妇增强信心。
5护理体会
通过对124例产后出血患者急救护理，产后出血重在预防，产前认真筛选出高危孕妇，如患有贫血、血液系统疾病、肝炎或其他全身疾病的孕妇，要及时治疗，不适宜妊娠者要及时终止妊娠。对双胎、巨大胎儿、羊水过多、妊娠期高血压、前置胎盘、胎盘早剥、胎位异常、有产后出血史、有剖宫产史等孕产妇应做好宣教工作，对产妇和家庭成员进行有关高危妊娠因素、产前保健、住院分娩重要性教育，教会产妇自我监测技能。同时医院加强分娩期监护，产房工作人员加强业务学习，提高助产技术，认真细致地做好病情观察，及早发现产后出血。所以要加强健康教育，促进住院分娩，让所有的孕妇都做好产前、产时的检测，及时发现导致产后出血的高危因素。给予恰当的预防、治疗，对我们减少产后出血的发生有着重要的意义和作用。一旦出现产后出血，抢救过程中应沉着冷静，与医生密切配合，切勿惊慌失措。
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