姚群梅李朝宏（通讯作者）余成敏（云南省楚雄州人民医院急诊科675000）
【中图分类号】R155.3+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）21-0399-02
【摘要】误食鹅膏毒蕈中毒严重威胁着人的生命与健康。本文阐述了鹅膏毒蕈的毒素分类及特性：在宏观上，总结出了鹅膏毒蕈的中毒症状；在微观上，分析了鹅膏毒蕈的发病机制，概括了国内外常规的治疗方法。以期为鹅膏毒蕈的研究提供理论与参考。
【关键词】鹅膏毒蕈急性中毒发病机制救治
毒蕈，俗称“毒蘑菇”。在自然界中，属于鹅膏菌属的一些野生毒蘑菇具有相当大的毒性，例如白毒鹅膏菌与毒鹅膏菌。毒鹅膏菌菌体幼小者毒性更大，并且其内毒素含量很高。中毒后潜伏期为24小时左右，属于迟发型[1]。较长的潜伏期及其独特的假愈期使得人误食后不能及时自我救治或去医院求诊，这加剧了误食鹅膏毒蕈后的中毒死亡率（50%～100%）。经统计有90%以上的误食毒蘑菇中毒的案例是由鹅膏毒蕈导致的。因此明确鹅膏毒蕈的中毒及发病机制，并制定出切实有效的救治措施，具有非常重大的意义。
1鹅膏毒蕈毒素分类
近年来，随着各种分离与鉴定技术的迅速发展，也为鹅膏毒蕈毒素的研究提供了极大便利。TheodorWieland[2]在鹅膏毒蕈毒素的分子结构、化学性质和毒理等方面，根据组成毒素的各种氨基酸的种类、数目、排列及相关结构，将其分为鹅膏毒肽、毒伞素及鬼笔毒肽。随后，陈作红等[3]对4种剧毒鹅膏菌进行分离与鉴定后发现：三种鹅膏毒蕈毒素的含量和分布，与其所在子实体的不同部位密切相关。一般说来：上部蕈盖含量最高；中部蕈柄次之；底部蕈托最低。
1.1鹅膏毒肽
鹅膏毒肽（amatoxins）是一种经八个氨基酸脱水缩合后组成的具有特定空间结构的一类双环八肽。经分离纯化后，发现了以α-鹅膏毒肽（鹅膏蕈碱）和β-鹅膏毒肽（β-amatoxin）为主的9种物质，此两种物质是最致命的毒素。鹅膏毒肽具有良好的热稳定性、耐酸碱性；故经过长时间高温加热后，食用毒蕈（汤）也会中毒。其毒性主要是表现在其对肝脏的不可逆损伤。
1.2毒伞素
毒伞素（virotoxins）是一类由7个氨基酸脱水缩合后组成的具有独特空间结构的一类单环七肽。经分离与鉴定后发现有viroidin,desoxoviroidin,Ala-viroidin等六种。与鹅膏毒肽相比，毒性较弱；但是发病比较迅速，是一种急性毒素。其发病机理是通过与丝状肌动蛋白不可逆结合，阻断细胞骨架形成。
1.3鬼笔毒肽
鬼笔毒肽（phallotoxins）是一类由7个氨基酸脱水缩合后组成的具有独特空间结构的一类单环七肽。天然鬼笔毒肽经分离鉴定后，主要由phalloin,phalloidin,prophalloin等7种毒素组成。其毒性较弱，没有鹅膏毒肽猛烈的肝脏毒性，与毒伞素一样都具有快速的中毒反应，中毒机理也极其相似。
2中毒症状及发病机制
2.1中毒症状
一般将鹅膏毒蕈中毒分为四期：潜伏期（8～12小时），中毒症状在短时间内并不突出，身体无明显不适，患者很难意识到已服用有毒蘑菇8小时；胃肠炎期(8～48小时)的主要表现是：反胃、上吐下泻，并伴有严重的腹痛等肠胃不适症状，与普通食物中毒无明显差别，容易误导患者；假愈期（48～72小时）内基本上所有胃肠不适的症状都会逐渐减轻甚至消失，使患者误以为服用简单药物治疗后康复，从而延误正确诊断和治疗；此期的存在，大大增加了对病情正确判断的难度，也使死亡的风险升高。在内脏损害期（72～96小时）内，假愈期已经恢复的胃肠不适等症状又重新出现，患者病情迅速加剧、恶化，表现出强烈的、不可逆的对肝脏的损伤以严重的肾、脑、心、肺损伤。最后，患者于6～10天后死于各重要器官组织功能衰竭。
2.2发病机制
2.2.1鹅膏毒肽
鹅膏毒肽的毒性物质主要是α-鹅膏毒肽（鹅膏蕈碱）和β-鹅膏毒肽（β-amatoxin），其中又以α-鹅膏毒肽最为致命。其对人体的损伤主要表现为：①在分子层面上，其与参与转录的RNA聚合酶Ⅱ不可逆结合，而使正常的转录过程不能进行，后续的产生目标蛋白的任务也不能完成，严重损害了细胞的正常功能。②在基因层面上，其进入细胞后会自动启动细胞凋亡程序，从而引发大量细胞死亡，引起严重的内脏器官损伤。③在细胞层面上，此类双环八肽主动攻击细胞内各细胞器，击穿细胞核膜，与染色体结合后使后者失去活性。彻底打破细胞内各细胞器的平衡，使细胞功能紊乱、停滞。④在器官组织层面上，肝脏为排毒解毒器官，首当其冲的与毒素结合发挥解毒功效。而后从肝脏进入小肠等消化器官，毒素一部分经过小肠的重吸收作用进入血液中，重新回到肝脏；另一部分经消化后进入排泄器官——肾，经肾小球、肾小管的重吸收作用，毒害肾脏后也进入血液中，继续毒害各器官。
2.2.2毒伞素与鬼笔毒肽
在真核细胞中，细胞能保持特定的形态主要靠细胞骨架的支撑。而细胞骨架组成的主要部分就是丝状肌动蛋白（F-actin）。在这整个过程中，球状肌动蛋白（G-actin）与丝状肌动蛋白的关系跟化学反应中可逆反应的反应物与生成物的关系十分相似，两者处于一个动态的平衡过程中，毒伞素与鬼笔毒肽与丝状肌动蛋白结合形成复合体，使这个动态平衡发生偏转，即在球状肌动蛋白不断生成丝状肌动蛋白的情况下，丝状肌动蛋白数量不增反降，进而阻断了细胞骨架的生成。
3急性鹅膏毒蕈中毒的救治
对于全世界的医生来说，鹅膏毒蕈急性中毒的诊断和管理是一个具有挑战性，并亟待解决的问题。由于发病症状的延迟和蘑菇种类的难以确定，使得鹅膏毒蕈急性中毒的识别相当困难。因此，采取适当的处理方法对急诊医师来说是一个重大考验。此外，治疗方案也存在很大争议[4]。
3.1胃肠道清除
胃肠道清除是误食鹅膏毒蕈后12小时内的常用处理手段，此阶段处于毒伞素与鬼笔毒肽毒性作用时期及鹅膏毒肽中毒的潜伏期，并未表现出或表现出急性中毒的症状。常用的方法是洗胃后服用活性炭并导泻：插入胃管后，以1:5000的KMnO4溶液、2%的NaHCO3溶液和生理盐水洗胃；反复呕吐后服用100克活性炭进行吸附。如最后不能正常排除，则需要加入25%～50%的MgSO4作为导泻剂。在胃肠炎期，多以十二指肠抽吸、逐渐增加服用活性炭量以及胆汁引流作为治疗方式。
肾是人体排除毒素的重要器官之一。在发病初期，可以服用利尿药加大排尿量，增大排毒效果；与此同时，患者体内水分大量流失，需注意补充。另外在胃肠道清除后和排尿排毒时，可以给病人静脉注射葡萄糖注射液，以保证病人的体能和体液的水平。
3.2药物治疗
鹅膏毒蕈中毒后，在国内主要是静脉注射一定单位的青霉素G，一般剂量是0.5～1万单位/公斤d-1，由于注射剂量一般比较大，可以在连续静脉注时加入；在欧美主要是注射蓟素和水飞蓟素，对于毒素不可逆的肝损伤，此两种物质对肝脏具有良好的保护作用。另外，肖桂林，胡随瑜[5]等人研究发现，灵芝煎剂对急性鹅膏毒蕈中毒具有一定的疗效。
3.3其他治疗方式
肝移植是一种风险极大的治疗方式，影响因素很多：实施条件异常苛刻，手术花费巨大，与中毒时间相比器官提供一般不及时，移植手术危险较高；血液透析是一种针对中毒初期较为有效的方法，但是排毒效率不高，往往是辅助治疗手段；血浆置换法对发病后期的疗效不佳，但是在中毒初期具有一定的疗效，可以改善凝血机制。
4小结
就目前来看，无论是鹅膏毒蕈中毒症状的宏观表现，还是有毒组分及发病机制的微观机制，都发展到了一个较高水平。但是还存在两点不足之处：第一，中毒后无法即刻确诊为鹅膏毒蕈中毒及假愈期的干扰，导致延误治疗甚至误诊；第二，国内外尚无针对性强的特效药物，治疗方法不够规范统一。上述问题的解决对鹅膏毒蕈中毒的诊疗、患者的生命与健康，均具有重大意义。
参考文献
[1]李增攀，黄亮，曹春水，等．毒蕈中毒的分类诊治进展(二)—迟发型中毒[J].岭南急诊医学杂志，2008，13(3)∶239－240．
[2]WielandTh.PeptidesofpoisonousAmantiaMushrooms.NewYork:springer-VerlagInc,1986,86～211
[3]陈作红,胡劲松,张志光,等.我国28种鹅膏菌主要肽类毒素的检测分析[J].菌物系统,2003,22(4):565～573
[4]WardJ,KapadiaK,BrushE,SalhanickSD.Amatoxinpoisoning:casereportsandreviewofcurrenttherapies[J].JEmergMed.2013Jan;44(1):116-21.
[5]肖桂林.灵芝煎剂治疗急性鹅膏毒蕈中毒的临床及实验研究[D].湖南：湘雅医院中西结合研究所。2007.