杜永明（内蒙古杭锦后旗医院急诊科内蒙古杭锦后旗015400）
【中图分类号】R595.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）08-0182-02
【摘要】目的探讨急性有机磷农药中毒（AOPP）中阿托品的应用。方法根据AOPP的诊断分级应用阿托品，分析20例有机磷农药中毒患者，结果治愈18例，死亡2例，死于呼吸衰竭。结论在治疗AOPP时应密切注意阿托品的应用及可能出现的情况。
【关键词】有机磷农药中毒阿托品
有机磷农药中毒是基层医院常见急诊，重度有机磷农药中毒病死率较高，合理而有效使用阿托品是抢救有机磷中毒成功与否的一大关键。下面就我们近两年收治的有机磷农药患者20例，就有关文献浅谈阿托品的应用体会。
临床资料
1.一般资料：全部病例诊断明确，其中男3例，女17例，年龄16岁-65岁，均为口服中毒，其中敌敌畏2例，甲拌磷5例，乐果13例，服药量10ml～200ml,就诊时间0.5小时～1小时，其中轻度中毒3例，中度中毒2例，重度中毒15例，住院时间3天～15天，平均7.5天。
2.症状及体征：有毒蕈硷和烟硷样症状，体征（瞳孔缩小，四肢麻木，多汗，呼吸困难，肺水肿，全身肌肉抽搐，颈项强直，体温升高，昏迷，意识障碍，大小便失禁）
3.诊断依据：①有明确服药史；②有毒蕈硷样及烟硷样症状，体征；③胃内洗出大蒜样臭液体；④阿托品试验阳性；⑤全血胆碱酯酶活力降低。
4.临床分度：按“内科学”有机磷农药中毒分三级。轻度中毒3例，占15％。中度中毒2例，占10％。重度中毒15例，占75％。
5.主要治疗措施：洗胃；给胆碱酯酶复活剂（解磷定）；输液促进物排泄及预防水电解质紊乱和并发症发生，阿托品应用等综合措施。阿托品的用法及用量：按中毒程度给予肌注或静脉推注。轻度中毒开始剂量为每次1mg～2mg,每1h～2h一次肌注，阿托品化后改为每次0.5mg,每4h～6h一次肌注。中度中毒每次5mg～10mg,每15min～30min一次静注，化后改为每次2mg～5mg,每1h～2h一次静注。重度中毒每次10mg～20mg,每10min～20min一次静注，阿托品化后改为每次5mg～10mg,每0.5h～1h一次静注。上述各度达“阿托品化”后根据病情变化，适时调整用量，维持轻度阿托品化7天左右。
6.转归：治愈18例，死亡2例。1例入院时病情重呼吸心跳骤停抢救1小时，死亡。另1例于入院第5天因多系统器官功能衰竭（MOF）死亡。
体会
1.早期于足量静脉给药。凡急性有机磷农药中毒一经确诊，应立即投入阿托品抢救，阿托品应用原则是：早期，足量。快速“阿托品化”，切不可因忙于洗胃及处理其他并发症而耽误时机。中毒后的24h内是重度有机磷农药中毒第一个死亡高峰，这一间段治疗关键是清除毒物同时迅速阿托品化。投用量要足，因中毒者乙酰胆碱大量堆积，机体对阿托品耐受量大，只有足够剂量才能产生拮抗作用。对中重度患者，一律静脉注射，使阿托品尽快发挥作，对入院时以出现并发症如脑水肿，肺水肿，呼吸衰竭等患者，阿托品应加大剂量使用，宁可过量也不可不足，根据病情增减，迅速阿托品化，阿托品化愈早，愈后越好，超过12h预后差。适时增减，反复用药，有效维持，需量个体化，严格掌握“阿托品化”指征，正确调整用药剂量，间距时间，足量停药。阿托品静脉注射后5min发挥作用，10min左右药效达高峰，持续2h～3h,在体内代谢快，维持时间短。而体内的乙酰胆碱生成需15天～30天。体内蓄积乙酰胆碱需一定拮抗时间，维持血中有效浓度，保持阿托品在体内有效作用，需反复给药。
2.阿托品用量。在临床上由于病人服毒量，中毒时间，毒物种类，毒性大小，毒物清除彻底与否及个体差异等多种因素不同，阿托品的需量也不同。应根据病情危重程度及治疗效果而定。服毒量多少与阿托品需求量不成倍比关系，服毒量越大，中毒时间长，阿托品需求量大。一般重度中毒者剂量应大，可使用超常剂量，力求在短时间内到达阿托品化。但轻中度中毒者，首次剂量不宜过大，应在严密观察中增加剂量。阿托品的应用，必须坚持在应用中观察，需多少给多少，用足所需量。其标准是：中毒症状完全消失，血中胆碱酯酶活力测定正常（测2次以上），方为足量。
3.阿托品化的判断。阿托品化的指征：瞳孔较前散大，口唇及皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿啰音消失，心率增快。下述几种情况易影响相应指标：（1）眼部被有机磷农药污染，瞳孔散大慢或不散大。（2）呼吸循环衰竭及老年人应用阿托品后颜面可不潮红。极重度中毒者，肺水肿重，并发脑水肿，酸中毒，阿托品化出现晚，始终未出现阿托品化者提示预后极差。对有上述情况之一者，阿托品应用应综合分析，不能顾及某项指标盲目用药。
4.阿托品中毒的判断和处理。阿托品中毒发生原因有：（1）阿托品用量过大，间歇时间短。（2）阿托品化后未及时减量。（3）片面强调阿托品化指征。（4）应用复能剂后未适当减量。如出现下列情况之一的，应考虑阿托品中毒可能：（1）T＞39℃,并排除肺部感染者。（2）颜面潮红，瞳孔极度散大者。（3）阿托品化后，症状一度好转，在未减量情况下症状反而加重不能用其他原因解释者。（4）应用阿托品过程中出现由躁动转为平静，昏迷加深者。一经明确阿托品中毒，立即停药观察。轻中度中毒者，停药后可自行恢复。重度阿托品中毒昏迷者，可使用毛果芸香碱5mg～10mg皮下注射直至症状缓解。禁用新斯的明，以免加重有机磷中毒症状。
5.阿托品中毒预防。盲目追求“阿托品化”，大剂量，血液低渗及大量使用低渗阿托品。对“阿托品化”指征判断缺乏具体分析，减药不当，都是阿托品过量因素。中毒后，轻者表现中枢神经症状（狂躁，谵语，高热）。重者因大剂量阿托品导致心率减慢，呼吸不规则，昏迷及医源性肺水肿，脑水肿，心律失常等。上述情况一旦发生应立即停药或减量，采取相应措施，待病情好转后，采用相应阿托品剂量，继续维持到所需总量及维持时间。
6.阿托品用量不足病情反跳的预防。阿托品用量过少，减量过大，间距时间过长，维持时间不足。洗胃不彻底，残毒吸收，肝脏对有机磷氧化过程增毒，是造成病情反跳主要原因。反跳多发生在中毒1周以内，一旦出现毒蕈硷及烟硷样症状，体征，血中胆碱酯酶活性下降30％，应考虑病情反跳，重新“阿托品化”必要时可给换血或血液透析等综合措施。达“阿托品化”后维持治疗时间应较第一次长。
7.阿托品停药指征。最科学停药指征为血内胆碱酯酶活性恢复正常。
参考文献
[1]聂振明，孟昭全.实用危重病监护与急救[M].上海：第二军医大学出版社，2005：728～731.
[2]陆再英，钟南山.内科学第七版[M]：人民卫生出版社，2008：925～930.