陆军军医大学第一附属医院重庆市沙坪坝400038
【摘要】肝性脑病的发病机制目前尚未完全明确，但大多数肝性脑病病人均有明显诱因,所以早期及时去除诱因,是减少肝性脑病发生的关键。本文对临床常见肝性脑病诱因及其护理干预对策进行了总结。
【关键词】肝性脑病；诱因；护理干预；对策
肝性脑病(hepaticencephalopathy，HE)由严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征[1]。研究显示，HE是晚期患者最严重的并发症，在国外其发病率高达10％～84％，病死率高达25%；而在国内HE发病率高达50.9％，病死率高达22.97％[2]。因此肝性脑病重在预防，一旦发生后果严重，本文就肝性脑病诱发因素消化道出血、感染、高蛋白饮食、大量放腹水与利尿、便秘、使用催眠镇静药及麻药等做出分析，采取早期护理干预对策进行综述，为肝性脑病护理工作者提供简单有效的资料。
1肝性脑病的诱因分析
1.1消化道出血
消化道出血是肝性脑病最为常见的诱因，杨俊[3]的62例肝性脑病预后危险因素分析中，消化道出血占45.16%。消化道出血可导致全身有效循环血容量骤减,门静脉血流量的减少引起肝细胞缺氧坏死,肝脏解毒功能下降，体内毒物堆积而产生大量氨。同时消化道出血可导致大量的血液在肠道内分解形成氨，两者均可诱发肝性脑病。
1.2感染
感染是肝性脑病常见的诱因，严重肝病患者由于T细胞免疫功能衰竭，合成补体C3减少，防御功能降低[4]，对细菌毒素的清除能力降低,容易并发腹膜炎,肺部感染，尿路感染等[5]，感染后的发热反应可增加机体耗氧量，肝细胞缺氧坏死诱发肝性脑病[6]。
1.3高蛋白饮食
高蛋白饮食是肝性脑病常见的诱因，肝功能受损时，肠道菌群失调，细菌繁殖旺盛，胃肠蠕动减弱，消化吸收功能低下。摄入超负荷食物就会造成消化不良，肠道内未经消化的蛋白质食物会被肠菌分解产生大量氨和芳香族氨基酸等有害物质，使血氨增高和氮质代谢功能不全而诱发肝性脑病。
1.4大量放腹水与利尿
大量放腹水与利尿是也是肝性脑病常见的诱因。大量放腹水引起腹压急剧下降,使门静脉淤血引起肝脏血流量减少，加重肝细胞缺氧坏死而诱发肝性脑病。长期利尿可引起血容量减少及肾功能减退、导致内环境紊乱而加重肝脏负担诱发肝性脑病。大量放腹水与使用利尿剂均可引起电解质紊乱，低血钾症加重代谢性碱中毒而诱发肝性脑病。低钠血症加重脑水肿而诱发肝性脑病。
1.5便秘
便秘也是肝性脑病较为常见的诱因。患者便秘时，食物残渣潴留于肠道中可使肠道氨、毒素及其他有害胺类物质产生，毒物长时间与结肠黏膜接触促可进入体循环到达脑部而诱发肝性脑病。
1.6使用催眠镇静药及麻醉药
使用催眠镇静药及麻醉药也是肝性脑病常见的诱因。因巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可激发抑制性神经传达物质[7]，可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成脑细胞缺氧降低脑对氨毒的耐受性,从而诱发肝性脑病。
2.护理干预对策
2.1上消化道出血的护理干预对策
积极预防和控制消化道出血:①出血期间患者应严格卧床，由于患者肝细胞存在供氧以及供血不足，站立或运动时会导致肝脏血流量的骤减，加重肝细胞的损害[8]；②避免进食粗糙、刺激性强的食物引起食管胃底静脉破裂再次出血；③密切观察呕吐物及大便，严密监测血压、脉搏、血色素等；④补充血容量时应尽量给予新鲜血液，不宜输入库存血，因库存血含氨，可增加血中氨浓度；⑤止血后，应尽快清除肠道内积血，口服乳果糖不仅可抑制蛋白质分解，且能渗透性缓泻．从而减少氨和内毒素的产生和吸收，促进氨的排除；⑥使用新霉素，抑制肠道内细菌生长，减少代谢产物生成[9]。
2.2感染的护理干预
积极预防和控制感染，由于患者机体免疫力低下，对细菌和毒素的清除能力降低，因此感染的患者应加强护理。①病室定时通风换气，空气消毒1次/d，严格执行消毒隔离制度及无菌操作技术；②正确采集血常规、腹水常规、痰液培养、尿常规检验标本。③密切观察患者腹部体征,及时预防和控制腹膜炎的发生；④注意观察患者呼吸、有无咳嗽咳痰及痰液的性状，保持呼吸道通畅，加强翻身、拍背，预防肺部感染；⑤留置导尿，更换尿袋要求严格无菌，加强会阴护理及冲洗膀胱，必要时更换尿管，及时预防和控制尿路感染；⑥加强营养，增强机体免疫力；⑦及时监测体温，注意保护脑组织,可用冰帽降温，减少脑细胞耗氧，做好护理防止耳廓冻伤等神经内科的特殊护理
2.3高蛋白饮食的护理干预
积极预防和控制高蛋白饮食,①保证蛋白质的摄入，由于大多数患者因摄入高蛋白事物而诱发肝性脑病,因此曾部分人严格要求限制蛋白质的摄入,然而研究表明严格限制蛋白不利于肝功的恢复,故适当调整蛋白质摄入,控制在15-50g/d,以植物性蛋白质为主,其含的较多支链氨基酸可刺激蛋白质的形成,其含的非吸收纤维，被肠菌酸解产酸,有利于通便，减少氨的吸收[10,11]。②保证热量的供给,控制在1200-1600kcal/d，当机体处于饥饿状态时,可使蛋白质分解增加,产氨过多,增加肝性脑病发生的危险。[12]③保证脂肪供给，由于胆汁排出量不足,影响脂肪的吸收,但脂肪尽量少用，因脂肪可延缓胃的排空[13]，脂肪摄入量1g/d效果好。④适量补充维生素，食物配制应注意含丰富维生素如维生素A、B、C、E等，尤其是维生素C的供给量应更多一些，以利解毒。
2.4大量放腹水与利尿的护理干预
放腹水和利尿是临床常采用的减轻腹水的有效措施。①大量放腹水速度不宜过快，放腹水量不宜过多，采取多次少量放腹水，并及时补充白蛋白，以提高胶体渗透压，促使腹水回吸收，防止患者出现电解质紊乱，密切观察腹围、体重浮肿情况、出入量及生命体征;②应用利尿剂时，宜从小剂量开始，使腹水缓慢消退，以免腹水消退过快引起水电解质失衡，诱发肝性脑病，24小时尿量超过2500ml时，应提醒医师补钾以免引起低钾血症。24小时尿量少于400ml时，应谨慎补钾以免引起高钾血症；③大量蛋白质丢失及低钾血症、低钠血症、有腹水者，应控制水的摄入，入水量为前24小时尿量加1000ml控制输液速度，并记24小时出入量。过多液体，低钾血症、低钠血症、代谢性碱中毒、水电解质失衡，可导致血中游离的胺转为氨，可诱发肝性脑病。
2.5便秘的护理干预对策
保持大便通畅，尽量减少粪便在肠道内停留的时间，防止便秘,可采用灌肠和导泻的方法清除肠内毒素。①首先灌肠液的选择，肠道pH值约为5～6，弱酸性有利于血氨进入结肠腔内随粪便排除，临床常使用生理盐水或弱酸性溶液例如食醋(禁止用肥皂水)进行清洁灌肠。其次灌肠液的温度应接近人的体温，刺激小，避免引起患者的不适。最后灌肠体位的选择，由于产氨最多的部位在右半结肠,灌肠时先采取臀高位,然后右侧卧位,使药液进入右半结肠保留1～2h[14]。②口服乳果糖，由于乳果糖为半合成双糖，进入结肠后可分解为酸性代谢物，使肠道内pH值下降，有利于NH转化为NHI4+，有利于糖分解菌的繁殖，加速肠内内毒素的排出，减少氨的吸收,同时还可引起渗透性腹泻。
2.6使用催眠镇静药及麻醉药的护理干预
积极控制催眠镇静药及麻醉药的使用，因其可直接抑制神经传导功能，抑制呼吸，加重病情，可诱发或加重肝性脑病[15]。一旦发现误服大量镇静药物要立即给予洗胃，必要时行血液透析治疗；对于烦躁不安、躁狂患者，可用安定、东莨菪碱、苯巴比妥纳，但用量要减少，确保患者呼吸道通畅[16]，及时观察瞳孔及生命体征，加强皮肤翻身、拍背等基础护理。
3.小结
通过对肝性脑病诱因的分析及护理干预的措施进行综述,积极清除肝性脑病患者发病诱因和潜在危险因素,能有效地降低患者的发病率和死亡率。目前我国缺乏早期肝性脑病风险预测评估，缺乏完善的肝性脑病诱因针对性的护理干预方案，何胜男[17]的预见性护理在肝性脑病患者中的应用价值文献表明，运用诱因分析预见性护理，死亡率明显下降14%，肝性脑病患者生存质量明显得到提高。因此肝性脑病诱因的针对性护理干预,是提高肝性脑病患者治愈率的重要措施,是当前护理研究的重大课题。
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