与单剂吗啡镇痛的比较
周洁（解放军117医院浙江杭州310000）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0031-02
【摘要】目的评价硬膜外自控镇痛联合帕瑞昔布钠与单剂吗啡镇痛效果的比较，分析下肢骨折术后两种麻醉镇痛方法在临床的应用。方法40例ASAⅠ或Ⅱ级择期行下肢骨折复位患者随机分为P组和M组,每组各40例两组均采用腰硬联合麻醉;P组:手术结束前15min静注帕瑞昔布钠40mg。M组:采用留置硬膜外导管手术结束前给吗啡。记录术后4、6、12小时VAS评分、镇痛泵按压次数及镇痛泵镇痛药物静脉追加剂量,记录药物不良反应。结果术后2、24小时两组间VAS评分比较差异无统计学意义(p>0.105),两组镇痛效果相当。P组恶心、呕吐发生率显著低于M组(p<0.105)。P组未见有皮肤瘙痒等不良反应。结论下肢骨折术后硬膜外镇痛联合帕瑞昔布钠不良反应小，镇痛效果良好。
【关键词】自控镇痛(PCEA)帕瑞昔布钠下肢骨折镇痛吗啡
1资料与方法
1.1一般资料:选择80例ASAⅠ～Ⅱ级择期行下肢骨折复位患者。两组各40人排除心肺疾患，消化系统疾病，泌尿系统疾病，无皮肤组织感染病变等。观察术后48小时，进行统计分析。
1.2麻醉方法:全部病例均采用腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉,术前30分钟肌肉注射苯巴比妥纳0.1g,入室开放静脉后,于L3～4椎间隙行硬膜外穿刺,以针内针法将25G腰麻针行蛛网膜下隙穿刺,有脑脊液回流时,将2.5ml局麻药（0.5%布比卡因2ml+5%葡萄糖0.5ml）缓慢注入蛛网膜下隙,置管于硬膜外腔,翻身后调整阻滞平面,按需要用硬膜外导管追加局麻药,监测ECG、BP、SpO2。
1.3麻醉处理P组：手术结束前静注帕瑞昔布钠40mg，留置硬膜外导管48小时，连接一次性硬膜外镇痛泵100ml，泵内配伍为舒芬太尼50μg+罗哌卡因150mg。M组:吗啡2mg+0.9%氯化钠至10ml，在手术结束前硬膜外给药完毕。术后不使用磺胺类药物，出室前给予昂丹司琼8mg静注，预防术后恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。
1.4观察指标(1)对镇痛效果进行评估，疼痛分级按VAS值评分：0分，无痛；1-3分，轻度疼痛，固定处有轻微胀痛感，可以忍受；4-6分，中度疼痛，胀痛感明显；7-9分，重度疼痛，胀痛不能忍受；10分，强烈疼痛，必须用其他药物立即解除疼痛。（2）术后观察、记录恶心呕吐及皮肤瘙痒、呼吸抑制的发生情况,恶心呕吐采用3级评分:0级无恶心呕吐,1级仅恶心无呕吐,2级有较重的恶心伴有呕吐。
1.5统计分析:
采用SPSS12.0统计软件包进行分析处理;计量资料采用均数士标准差(x-±s)表示,组间比较采用方差分析(ANOVA);非正态分布资料采用秩和检验（表1）。计数资料以率表示,采用Fisher精确概率法进行统计学处理,p<0.105差异有统计学意义。
表1两组镇痛效果比较例数
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＊与M组比较p>0.05
表2vas评分(x-±s,n=40)
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表3副作用情况例数（%）n=40
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＊与M组比较p<0.105
2结果
2.1两组病人的性别、年龄、体重、下肢手术类别无统计学意义。(P>0.05)
2.2术后镇痛效果观察,两组病人均无呼吸循环抑制发生,术后4、6、12小时两组间VAS评分比较差异无统计学意义(p>0.05)见表1,表2。
2.3术后并发症情况记录，不良反应：P组恶心呕吐发生率显著低于M组(p<0.105)；P组皮肤瘙痒及尿潴留发生率低于M组，见表3。
3讨论
下肢骨折手术采用腰硬联合麻醉效果确切，舒适，不良反应相对较少，术后麻醉平面退尽需要6小时左右，部分病人术后需要石膏固定或支架固定，此类病人的术后镇痛尤为重要，良好的术后镇痛能稳定患者的心理情绪和生理功能，利于术后恢复。术后常规配方为静脉自控镇痛(PCIA)或硬膜外自控镇痛(PCEA)。PCIA需四肢静脉针留置48小时，日常生活不方便，静脉给药血药浓度分布广，部分病人出现呼吸抑制和恶心呕吐，增加了患者的不适感。PCEA留置于硬膜外导管上，持续给药维持平稳的血药浓度。罗哌卡因的低浓度，小剂量则具有感觉和运动神经分离阻滞的特性，复合0.5μg/ml舒芬太尼充分发挥两种药物的特点，减少局麻药和镇痛药的不良反应，保证肢体的活动度利于术后恢复。但是多数病人术后回访有肢体活动恢复后镇痛阻滞不完善，尤以内固定部和外部石膏固定者，手术部位胀痛明显，有时甚至难以忍受，需要再辅以其他止痛药物或针剂，增加病人的心理负担和精神紧张。
帕瑞昔布钠是一种选择性COX-2抑制剂，具有较强抗炎镇痛作用。吗啡作为镇痛药物,已被临床广泛应用,但阿片类药物所致恶心、呕吐和皮肤瘙痒的发生率高达25%-73%[1,2]。阿片类药物很可能通过δ受体刺激位于极区的化学感受带，导致恶心呕吐发生[3]，也有认为是由于吗啡刺激μ受体而引起恶心呕吐、皮肤瘙痒[4]。吗啡对脊髓的多突触传导途径有抑制作用[5]，吗啡硬膜外镇痛的过程是通过渗入蛛网膜下腔与脊髓相应受体结合,阻断了向中枢的传导通路,同时激活脊髓部位的阿片受体,激发内啡肽的释放而起到镇痛作用。术毕前15min使用帕瑞昔布钠，术后使用低浓度舒芬PCEA持续镇痛与单剂量使用吗啡比较，两种方式都是下肢骨折术后镇痛的有效途径，镇痛效果相当，并发症差异有统计学意义。P组能减少24小时内镇痛泵按压次数，恶心呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留发生率显著低于M组。帕瑞昔布在体内转化为伐地昔布，其消除半衰期为7.8小时，作用时间为12小时，PCEA常规治疗剂量联合使用帕瑞昔布钠保证病人的镇痛效果，不良反应较单剂吗啡镇痛少，是下肢骨折术后硬膜外自控镇痛方式的良好选择之一。
参考文献
[1]陈绍洋,张英民,粱良等.术后不同镇痛方法对神经内分泌和细胞因子的影响[J].中华麻醉学杂志,2000,20(9):532.
[2]李仲廉.临床疼痛治疗学[M].天津:天津科学技术出版社,1998.452.
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[4]KoMC,NaughtonNN:Anexperimentalitchmodelinmonkeys:characterizationofintrathecalmorphine-inducedscratchingandantinociception.Anesthesiology92:795-805,2000.
[5]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997∶519.