摘要：目的探讨机械通气镇静患者每日唤醒的安全管理。方法 对我院ICU 2018 年1 月至2018 年12 月应用机械通气≥48 h 需镇静治疗的68 例患者实施每日唤醒治疗。唤醒前掌握适应证，唤醒期间严密监测患者生命体征、意识、感觉、运动及减少或中断镇静药物后的反应、呼吸机人机协调等。加强呼吸道管理，保持呼吸道的通畅。加强床边监护，降低唤醒干预时可能引起病人强烈的应激反应带来的各种风险。做好心理护理，减少不良刺激。加强基础护理及舒适护理。帮助患者进行床上被动肢体的功能锻炼，防止压疮及静脉血栓等并发症的发生。加强护理人员对唤醒专业知识的培训，提高认知水平，从而保证患者每日唤醒过程中的安全。结果 通过细致精心的管理，68 例患者均不同程度地减少镇静药物用量，缩短了苏醒时间，缩短机械通气时间、降低由于长时间镇静药物使用造成的谵妄发生率。降低了病人的住院费用，无任何护理不良事件和并发症的发生。结论 对68 例机械通气伴镇静患者实施每日唤醒时加强床旁监护，严密监测病情变化，加强呼吸道管理，加强患者生理、心理及各种管路、环境、护理人员认知培养等各方面的管理，成功降低各种风险，未发生任何并发症，取得满意的效果。
关键词：机械通气；镇静；每日唤醒；安全管理
0 引言
机械通气治疗的患者常常处于应激状态之中，各种有创操作和气管插管不仅带来疼痛不适，同时会带来恐惧、焦虑、烦躁等心理不适，进而躁动挣扎，影响治疗甚至危及生命。通过镇静手段让患者处于休眠状态，促进患者舒适、减轻不良情绪，减少机体的代谢和氧耗，预防人机对抗，降低意外拔管的发生[1-2]。每日唤醒策略，可避免过度镇静，缩短病人苏醒时间、机械通气时间、ICU 监护时间、减少呼吸机相关性肺炎的发生率[3]。然而唤醒后患者的舒适度改变，可出现躁动、意外拔管，增加病人的耗氧量，发生长期心理方面的并发症，给后续治疗带来不良的影响。因此每日唤醒后的安全管理尤为重要。对我院ICU 2018 年1 月至2018 年12 月应用机械通气≥48 h 需镇静治疗的68 例患者实施每日唤醒治疗，在唤醒期间通过采取有效的管理方法，均收到了满意的效果，现将体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者共68 例，其中男性42 例，女性26 例，年龄18～72 岁，平均49 岁。多发性创伤26 例，肺部疾病18 例、外科术后24 例。
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1.2 每日唤醒的具体方法
对镇静患者如无唤醒禁忌，每日上午9：00 中断所有镇静药物的输注，镇痛药物视患者疼痛情况减量维持或停止输注，使患者逐步清醒且能遵指令进行简单动作，如握手指、眨眼睛、点头等。或逐渐表现不安与躁动。对意识恢复差，未能完全达到清醒的病人，以心率加快、血压升高或不自主运动增加等为唤醒目标。如唤醒过程中病人出现过度烦躁及不适，自主呼吸≥35 次/min 或≤10 次/min，心率≥100 次/min 或≤60 次/min，血氧饱和度≤88%，则立即以原来的一半剂量重新开始给予镇静，逐步调整至目标镇静水平（Ramsay 评分达3～4 分）。在此期间安全管理贯穿整个治疗过程中尤为重要。
2 安全管理
2.1 综合评估病人
严格掌握每日唤醒指征，做好唤醒前的准备工作如检查各种导管是否妥善固定，对肢体的约束是否松紧适宜，呼吸道分泌物是否清理干净，肢体是否处于功能位，尿垫是否清洁干燥等。
2.2 加强病情的监测
由于镇静药物逐渐减量或停用，患者从镇静状态逐渐清醒，ICU 陌生的环境，无家属的陪伴，再加上机械通气带来的不适，患者会有恐惧、紧张、无助感。因此在每日唤醒期间要加强与患者的沟通和交流，告知患者呼吸机使用的原因及重要性，语言交流的暂时性。各种操作的目的及注意事项，约束带使用的必要性及家属探视的时间等。指导患者通过表情、文字、图片等方法进行交流。尽量满足患者生理上和心理上的需求，以取得患者的信任，积极配合治疗。同时护理人员要为患者营造一个舒适、安静的病房环境，减少病房的噪音，减少不必要的刺激。
2.3 呼吸道的管理
过度镇静极易对患者咳嗽功能造成抑制，影响患者的呼吸功能恢复，并会影响呼吸道分泌物清除，使肺部感染的几率增加。同时还会对患者吞咽功能、胃肠道蠕动等造成影响。从而增加反流、误吸的几率[4]。因此在唤醒期间定时给患者翻身叩背，对痰液粘稠的加强气道湿化，给予雾化治疗，随时清除气道、口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，同时指导患者自主咳痰的方法，锻炼缩唇呼吸、深呼吸、腹式呼吸、锻炼自主咳痰的能力，缩短呼吸机的使用时间，保证有效的通气，提高成功撤机率，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。
2.4 加强管道安全管理
与非早发冠心病组相比，早发冠心病组具有较低的年龄、HDL-C和Lp(a)，而BMI、TC、TG、LDL-C、SBP、DBP值，高血压、高脂血症及有吸烟史、饮酒史和冠心病家族史的比例均较高(P均<0.05)，见表1。
由于唤醒过程中患者舒适度改变，病人的应激反应、身上的各种管路的刺激、人机对抗、ICU 特殊的治疗环境等因素都会引起患者躁动、意外拔管的风险。因此在唤醒时护士要严密床旁监护，妥善固定好各种导管和装置，保证各管路有足够的长度且无张力，避免因躁动造成非计划拔管的发生。必要时使用约束手套联合约束带方法来约束患者上肢，松紧适宜[5]。并及时根据患者情况调整呼吸机参数，以提高患者的舒适度，增强人机协调性。待患者清醒后与其有效的沟通交流，讲解身上各种管路留置的重要性，使其积极配合。
2.5 加强唤醒期间的心理护理，减少不良刺激
唤醒时由于镇静药的停用，患者逐渐苏醒，身体的病痛、气管插管及身上各种管路引起患者的不适，容易导致血压升高、心率加快、呼吸与呼吸机不同步等。因此唤醒期间要严密观察患者的血压、心率、呼吸、意识、感觉、运动等情况，注意观察患者呼吸的各项指标及人机协调性及机器运转的情况。关注血气分析结果，并根据结果及时调整机械通气各参数及工作模式，从而减少人机对抗的发生。意识及镇静程度至少每小时评估1 次，使Ramsay 评分维持到3～4 分，并做好记录，如有异常及时汇报医生及时处理。
(2) 高强灌浆层最小压应力(第一主应力)为0.16 MPa，发生在高强灌浆层受拉侧外边缘，第一主应力均为压应力，说明高强灌浆层始终处于受压状态；最大压应力(第三主应力)为42.4 MPa，发生在高强灌浆层受压侧外边缘；高强灌浆料抗压强度为65 MPa，满足极限荷载下基础承载性能要求。
2.6 基础护理及肢体功能锻炼
每日唤醒期间要加强基础护理，保持口腔、会阴及全身皮肤的清洁。保持床单元的整洁、干燥。每2 h 帮助患者变换体位，行局部按摩，进行床上主动被动肢体的功能锻炼，防止压疮及静脉血栓等并发症的发生。
2.7 加强护理人员相关专业知识的培训
ICU 护士作为每日唤醒的主要实施者，在预防镇静过量中起重要作用，如相关知识缺乏，操作流程不清楚，会妨碍每日唤醒策略在临床实践中的应用。因此要重视护士专业能力的培训和教育，提高认知水平。建立规范的每日唤醒操作流程，从而保证患者每日唤醒过程中的安全。
总之，ICU 机械通气镇静患者实施每日唤醒策略可减少镇静药物使用，缩短病人镇静时间、机械通气时间、住ICU 时间，降低各种并发症的发生。在唤醒期间护理人员要加强床旁监护，严密监测病情变化，做好呼吸道管理、及时调整呼吸机各参数，加强患者生理、心理及各种管路、基础护理、功能锻炼、护理人员认知培养等各方面的安全管理，能降低各种风险，保证每日唤醒顺利实施，促进疾病早日康复。
参考文献
[1] 李荣,范丽江,梁越珍.集束化护理在机械通气伴镇静患者每日唤醒中的应用[J].中国疗养医学,2017,26(6)：603-604.
[2] 彭琦,姚金兰.每日唤醒镇静对危重症机械通气患者预后影响的Meta分析[J].护士进修杂志,2015,30(24)：2217-2220.
[3] 黎张双子,江智霞,张霞,等.每日唤醒策略在ICU 机械通气病人中的应用[J].护理研究,2016,3(30)：1037-1039.
[4] 郭瑞,邵丹.ICU 镇静患者实施每日唤醒的效果探究[J].实用中西医结合临床,2017,17(12)：14-15.
[5] 郑桃花,许巍.约束手套联合约束带在预防气管插管非计划性拔管中的效果[J].实用临床医药杂志,2010,14(20)：70-74.
中图分类号：R472
文献标识码：B
DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.87.182
本文引用格式：张文英.ICU 机械通气镇静患者每日唤醒的安全管理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(87)：280,284.
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