柳忠生韩白乙拉李红涛赵志峰董国军（内蒙古通辽市传染病医院内蒙古通辽028000）
【中图分类号】R573【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）12-0178-02
【摘要】目的探讨经内镜注射国产组织粘合剂治疗胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效。方法对17例胃底静脉曲张破裂出血患者，采取内镜下注射组织粘合剂治疗。结果急诊止血7例，全部止血成功，急诊内镜止血成功率为100%，全部17例中，止血成功率188.23%。对改善GV程度，总有效率为88.23%。结论经内镜下注射组织胶是一种安全、有效、经济的治疗胃底静脉曲张破裂出血的首选方法。
【关键词】胃底静脉曲张出血内镜组织胶
胃底静脉曲张（GV）出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，其突出的特点是出血量大、来势凶猛、止血极为困难。如何及时有效地控制大出血,成为临床治疗中的关键。常规的硬化剂以及皮圈结扎治疗对其无效，很多患者由于存在肝功能差无法耐受外科手术，近年来，我院采用内镜下注射组织粘合剂治疗胃底静脉曲张破裂出血取得良好效果，现报道如下。
1临床资料和方法
1.1临床资料：于2009年1月至2012年10月期间，在通辽市传染病医院住院治疗肝硬化合并胃底静脉曲张出血的患者17例，其中男9例,女8例。年龄39～65岁,平均年龄50.3岁。所有患者均为肝硬化失代偿期,肝功能Child-Pugh分级：A级1例,B级8例,C级8例；丙型肝炎肝硬化为5例，乙型肝炎肝硬化为11例,酒精性肝硬化为1例，第一次出血10例，第二次出血5例，多次出血2例。内镜下静脉曲张分级：重度者14例，中度3例。对于活动性出血的患者，即刻内镜下组织胶治疗7例，其余常规给予输血.药物止血或加用短期双囊三腔管压迫止血治疗，待出血基本停止，生命体征平稳后，再行内镜下组织胶治疗.
1.2方法：采用奥林巴斯GIF-240电子胃镜和23G注射针，采用三明治夹心法：患者先行常规胃镜检查，观察GV范围，程度及红色怔和活动性出血情况。胃镜常规内镜下寻找合适注射组织胶部位，活动性出血时尽可能选取最接近出血点处注射。插入备好的内镜注射针，使用注射针外管前端触探静脉，以判定确实为曲张静脉，在直视下将注射管前端恰好接触注射部位，伸出针头并使之穿入血管腔内，然后快速，强力推入碘油1.0ｍ1，快速交换注射器，注入组织胶1ｍ1，再接入第三管注射器，快速注入碘油1.0ｍ1，然后快速退针。用5％葡萄糖注射液5ｍl冲洗注射针为防止组织胶堵塞注射针，并可依上述步骤进行第二步的注射。每次注射1～2点，每点组织胶混合液不超过2ml。
1.3术后处理：术后嘱患者卧床休息，避免剧烈咳嗽及用力排便等增加腹压的动作。同时要禁食，静脉营养支持１天。术后疼痛予止痛对症处理。予抑酸药物抑酸，减少注射部位溃疡发生几率，口服胃黏膜保护剂，静脉用抗生素常规治疗5-7天，预防术后感染，严密监测心电，血压，动态观察血红蛋白。严密观察再出血情况,必要时应用奥曲肽等药物，维持2～3天。
1.4疗效判断标准：随访观察6个月，按以下指标评价疗效：①急诊止血率：治疗后７２小时内无活动性出血。再出血：指GV术后到6个月内，发生活动性出血②胃底静脉曲张疗效判定:显效：为团状或结节状变为索条状并缩小达50%以上或消失;有效：为胃底静脉曲张有所缩小，但缩小不到50%；无效：曲张静脉无改变。
2结果
2.1临床疗效：17例中急诊止血7例，全部止血成功，急诊内镜止血成功率为100%，全部17例中，再出血2例占11.76%，止血成功率15例占88.23%。对改善GV程度：GV显效12例，显效率为70.59%，有效3例，有效率为17.64%，总有效率为88.23%。
2.2不良反应及并发症：出现胸骨后、剑突下不同程度的疼痛8例，常规应用止痛剂后24小时逐渐缓解，发热3例，但均未超过38.5度，经抗生素静脉给药5-7天后热退。1例术后一周复查胃镜时见胃底注射组织黏合剂处形成溃疡，但无出血表现，抑酸等对症处理后3个月后复查时溃疡消失。未发生异位栓塞。
3讨论
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症的严重并发症,直接威胁患者的生命。过去食管胃底静脉曲张破裂出血只有进行手术和内科药物治疗，随着内镜技术的发展，内镜下采用硬化剂治疗对门静脉高压食管静脉曲张急性出血以及预防再出血是一种有效的方法，已广泛被接受，并应用于临床。GV经常在门静脉高压的患者中见到，尽管GV出血的危险比EV低，但GV一旦出血，病死率却比EV高[1]。由于GV管腔很大,硬化剂在血管内皮上所形成的血凝块可以被丰富的血流冲走[2]，分布范围广泛,而且由于出血时胃底视野不清及操作较困难，静脉旁注射时常发生胃溃疡。此溃疡累及黏膜下，易导致再出血，所以在GV出血时，硬化剂和套扎术治疗，并不适合GV出血的治疗。组织胶1984年首次报告应用以来，临床应用逐年增多。内镜下注射组织胶治疗，由于胃底静脉消失快，并发症相对较少,适应症广，而且技术较易掌握，再出血率低，不仅可控制急性活动性出血,还可使曲张静脉消失,防止再出血，目前被认为是治疗GV出血的首选内镜治疗方法。
参考文献
[1］中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病分会、中华医学会内镜学分会，肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治共识[J].中华肝脏病杂志，2008,16:564-570.
[2］食管胃静脉曲张及其出血的预防与治疗美国肝病研究学会（AASLD）和美国胃肠病学院（ACG）诊断指南[J].肝脏，2008,13:68-71.