吴允东1吴丹丹2陈芳3
（1皖南医学院附属弋矶山医院ICU安徽芜湖241001）
（2皖南医学院附属弋矶山医院ICU安徽芜湖241001）
（3芜湖市第二人民医院肝胆外科安徽芜湖241000）
【摘要】目的：分析我院ICU气管插管患者非计划性拔管的原因，并探讨有效的护理预防对策。方法：回顾性分析我院ICU2014年1月-2015年5月期间28例发生非计划性拔管患者的临床资料，从气管插管方式、是否镇静、有无约束、拔管发生时间、是否延迟拔管、患者自身因素等方面分析可能存在的原因。结果：非计划性拔管主要原因主要与未有效镇静，未有效固定和约束，患者自身的因素,护理人员自身因素，延迟拔管等有关。结论：合理使用镇静镇痛剂，有效的固定和约束，尽可能为患者提供最佳的舒适条件，对护理人员进行相关知识培训和尽早撤机能有效预防气管插管非计划性拔管的发生。
【关键词】气管插管；非计划性拔管；原因分析；对策
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）31-0303-02
机械通气在危重症患者抢救中具有不可替代的作用，而气管插管机械通气患者的常见而严重的并发症之一即非计划性拔管(unplannedextubation,UEX)，气管插管非计划性拔管是指尚未达到拔管指征而将气管插管意外拔除,包括患者自行拔管和医疗操作误拔管[1,2,3]。由于ICU病房的密闭式环境，再加上患者无家属陪护，护士繁琐的工作任务等，造成ICU内UEX的发生率可高达2.8%～22.5%[4,5,6]。非计划性拔管会造成患者机械通气时间延长、ICU停留时间以及住院天数增加，以及患者循环、呼吸和内分泌系统的紊乱，对生命健康存在巨大威胁。因此，充分了解非计划性拔管发生的原因，积极寻求有效的护理干预措施，对ICU的护理工作意义重大。本研究通过对我院ICU近两年来气管插管非计划性拔管的发生情况进行回顾性分析，分析其原因并探讨相应的护理对策，从而为临床护理减少气管插管非计划性拔管发生率提高有效的参考。
1.临床资料与方法
1.1一般资料
我院ICU2014年1月～2015年5月期间共发生非计划性拔管的28例，其中男性16例，女性12例，年龄为9岁～76岁。其中多发伤10例，肺重症肺炎5例，呼吸衰竭5例，肺挫裂伤3例，有机磷农药中毒2例，胆囊切除术后1例，肝癌术后1例，剖宫产术后1例。
1.2方法
回顾患者临床资料，重点关注患者自身情况，护理情况如管床护士年资经验、拔管发生班次、是否使用镇静药物、是否进行肢体约束等以及非计划性拔管时的情况如气管插管方式、拔管发生时间、是否延迟拔管、是否重新插管等。
2.结果
本次回顾性分析共纳入28例资料，归纳结果见表1。
3.讨论
3.1ICU非计划性拔管的原因分析
（1）未有效镇静：机械通气改变了患者既往的呼吸生理模式，容易产生人机对抗，通气不足，二氧化碳潴导致精神症状，同时加上插管本身对患者造成的痛疼不适而使其难以忍受，若镇静镇痛无效或者未能持续镇静镇痛，都能导致患者自行拔管。有文献报导，未及时、持续使用镇静剂的患者自行拔管率最高[7]。
（2）未有效约束和固定：对于清醒、昏迷躁动的、有明显ICU综合征的患者多因为未能有效约束和固定而意外拔管。诸多文献表明，有效的肢体约束是降低UEX发生率的重要措施之一[8,9]。但约束之前，护理人员要慎重评估患者情况，耐心解释和安抚，防止约束造成患者压力和焦虑，进一步加重其躁动情绪[10]。
（3）患者自身的因素：ICU内密闭的环境，监护设备的报警音以及一天中长时间的光线刺激等因素都会让患者感到不安和恐惧，同时对疾病的治疗缺乏信心以及气管插管导管本身对咽喉壁的局部刺激和压迫等，都会让患者难以忍受而自行拔管。
(4)护理人员因素:护理操作时，如口腔护理或翻身变换体位时，动作过猛导致导管过渡牵拉而脱出。吸痰过程中未注意保护管道或动作不对而使插管脱出。转运病人做检查的途中或者搬运患者时，由于动作不一致，简易呼吸气囊的牵拉而让导管脱出。其次，护士知识经验不足，对镇静镇痛的评估能力不足，安全管理理念不强，往往忽略了对老患者的看护，而导致患者自行拔出气管。再次，护理人力资源的不足或人力资源未能充分合理的使用，特别是晚夜间护理人员更少，这些都会增加非计划性拔管的发生。
（5）延迟拔管：试脱机时间过长，患者在试脱机过程中意识清楚，时间过长会因为无法耐受不适而自行拔管。
3.2预防对策
（1）合理使用镇静镇痛剂：对于留置气管插管的患者，遵医嘱合理使用镇静镇痛剂并关注镇静剂评估指数，合理调节呼吸机参数，避免人机拮抗的发生，减轻患者的不适。
（2）有效固定，改善约束方法：确定气管插管的深度后采用带系带牙垫固定，系带环绕牙垫和插管打结后绕颈一周，打结固定，松紧能以容纳一指，推动插管不滑动为宜，再选择粘性韧性透气性好的两条白胶布作交叉缠绕气管插管后固定在耳垂及下颌，在导管外囊部的刻度上做好标记，班班交接刻度，当发现刻度有所变化时有可能是部分脱出或者是下滑，要及时复位。约束患者手腕的松紧度要适宜，同时要保证肢体处于功能位，避免肢体长时间固定于一种位置而给患者造成太多的不舒适感，约束后要及时评估患者的最大活动范围是否能够得着管道。对于一些躁动明显或者极不配合的患者，可以使用约束带联合乒乓球约束手套，有研究表明，约束带联合约束手套对防止UEX效果较好[11]。
（3）尽可能为患者提供最佳的舒适条件：改善ICU病房的大环境，保持舒适的温室度，温度在20～24℃，湿度在55%～65%。所有的护理操作尽量集中进行，晚上十点之后及夜里五点之前尽量不做相关的护理操作，予熄灯后只打开床头的小灯，调整各项仪器设备的报警音量，禁止工作人员在病房内大声喧哗，从而减少噪音污染和光线污染。其次在进行每项护理操作前与患者做好沟通解释，护理操作动作应该轻柔，注意保护患者隐私，提供人性化护理。护士还应该与患者家属做好疏通解释工作，让家属尽可能在有限的探视时间内给患者最大的心里支持，让患者能安心接受目前的环境配合各项治疗。
（4）护理人员相关知识培训1）评估能力的培训：护士对镇静镇痛及意识状态的评估，对病人肌力的评估，还要掌握危重病人常见的心理需求；2）护理对策的培训：导管有效固定的方法和技巧；发生意外拔管后病情的正确评估及应急预案。3）提升护士的安全管理理念：增强护士对重点时段重点人群的关注，重点时段包括交接班时段，护士轮流就餐时段，晚夜间护士人员不足时段，病人带管吸氧试脱机时段[12]；同时对于低年资的护士一定要加强带教、做到放手不放眼，告知护理重点并及时查看所管的病人。4）合理利用人力资源：组长要根据病人的总数和病情的轻重合理排班，将当班的护理人员技术结构合理搭配，技术互补，从而提高护理质量，保证患者的安全，必要时向上级领导寻求人力资源的支持。5）规范各项护理程序，提高护士责任心：在护理操作中要严格遵守操作规程，制定相关导管护理的规范流程，注意事项和意外拔管的应急预案。6）鼓励实行非惩罚性上报制度。有资料表明，实施非惩罚性报告制度可以明显降低了UEX事件发生率[13]。7）重视无声交流。语言交流障碍是患者自行拔管的原因之一，因此对于不识字或无书写能力的患者我们可以采取图片版或词组卡片交流，满足患者关怀和尊重的需求[14]。
（5）尽早撤机：护士应该全面掌握气管插管的拔管指征，及时评估患者的病情，合理调节呼吸机参数，并将评估信息及时提供给医生，对于有拔管指征的患者及时予以拔管。
4.小结
ICU气管插管非计划性拔管的发生是全球关注的问题，它的发生会造成严重的并发症，通过回顾性分析找出发生意外脱管的原因，合理使用镇静镇痛剂，有效的固定和约束，尽可能为患者提供最佳的舒适条件，对护理人员进行相关知识培训和尽早撤机能有效预防气管插管非计划性拔管的发生，从而提高了护理质量和医疗安全。
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论文编号：JHY-15-0728004