郑金枝
（福建省能源集团总医院福建福州350025）
【关键词】孕期抑郁症；西药；中药治疗；疗效；安全性
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）06-0236-02
孕期抑郁症的临床特点是：它与一般的抑郁症相似,但症状大多是围绕与妊娠相关的生活事件,且具有一定的特殊性,可表现为郁闷、自卑、自责、沮丧、悲哀、抑郁、绝望,甚至自杀行为等一系列心理障碍，其典型症状可符合ICD-10[1]抑郁发作的诊断标准。孕期抑郁症不仅会影响孕妇自身健康，也可能会影响其家庭和后代，而且孕期抑郁症状严重者更易发生产后抑郁症。
1.治疗方案选择
考虑到抗抑郁剂对胎儿的安全性和心理治疗的有效性等问题，目前的治疗现状并不理想。2009年美国心理学会（AmericanPsychologicalAssociation,APA）和妇产科学会(AmericanCongressofObstetriciansandGynecologistsACOG)在耶鲁大学共同制定了《妊娠期抑郁症治疗指南》[2]，指南中指出，妊娠期抑郁症治疗时，应首选心理治疗，对于严重抑郁-反复发作性抑郁或合并明显的精神病性症状者，可用药物治疗。
2.药物选择
2.1常用西药种类
应用较多的药物是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)，如氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛等，同时也有安非他酮、马普替林、米氮平等抗抑郁剂的应用报道。而老一代的抗抑郁剂如三环类（TCAs）[3]一般不作为一线用药。
2.1.1疗效抗抑郁剂对抑郁症的治疗效果是肯定的，研究发现，与安慰剂相比，患者的抑郁症状越严重，抗抑郁剂的治疗效果越肯定。
Wisner等在[4]一项对照研究中发现，持续接受SSRIs治疗的患者中(48人)分娩2周后的密尔顿抑郁量表(HAMD)评分明显低于未接受治疗（14人）及间断接受SSRIs治疗的患者（23人），大体功能量表GAS评分则明显高于上两组)。
2.1.2妊娠毒性抗抑郁治疗对孕妇生殖功能的影响[5]。
①子宫内死亡没有证据确定三环类药、氟罗西汀等5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)在妊期使用可增加子宫内胎儿死亡的危险度。
②躯体畸形没有证据表明三环类、氟罗西汀等SSRIs(舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明及西肽普兰)是致人类或动物主要出生缺陷的因素。
③发育损害妊娠三个月内使用三环类和SSRIs,其胎儿发育和婴儿出生体重与服用非致畸药物孕妇的胎儿、婴儿状况类似。
④行为变异即胎儿遭遇毒性药物致使出生后行为受到影响。但就已公开的研究而言,胎儿期遭遇三环类或氟罗西汀儿童在认知、气质和一般行为方面与对照组基本雷同。
⑤新生儿毒性三环类治疗的孕妇后代已报道存在新生儿退缩和直接副反应。有报道表明临盆使用氟罗西汀可直接导致新生儿适应不良(张力减退、难喂养)。
2.1.3药物安全分类按照妊娠期服药安全性，《中国医师药师临床用药指南》[6]引用美国食品药品监督管理局(FDA)将药物分为5类：A类是人类对照研究显示无危险性；B类是人类无危险性证据(即人类资料无危险，但动物资料阳性，或只是动物资料无危险性)；C类是危险性不能被排除(即缺乏人类资料，动物研究阳性或缺乏)；D类是有危险性证据(人类资料显示有危险性，益处可能大于危险性);X类是妊娠期禁用该药(人类和动物资料均为阳性)。
头3个月内胎儿器官正在形成，此间服药可能引起胎儿器官畸形。大规模研究证明，胎儿暴露TCAs、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛、米氮平、安非他酮、曲唑酮或萘法唑酮不增加重性致畸率。在5-羟色胺(5-HT)回收抑制剂(SSRIs)与TCAs之间，致畸率也无显着差异。尽管最近资料表明，妊娠妇女服选择性5-羟色胺回收抑制剂(SSRIs)，胎儿致畸率中度增加，但FDA仍将抗抑郁药归为C类妊娠药物(除帕罗西汀外)。
2.2中医药治疗
逍遥散疏肝解郁健脾和营，具有良好的抗抑郁作用，对孕妇和胎儿无明显不良影响。
逍遥散的现代药理研究[7]从中枢神经系统、内分泌系统、免疫系统、保肝及抗氧化等方面进行,认为其具有调节中枢单胺类神经递质、调整体内激素水平、调节免疫、保肝、抗自由基和改善微循环等药理作用。研究结果提示逍遥散可通过影响中枢单胺神经递质水平,改善精神疾病症状。逍遥散具有抗抑郁作用,作用机制可能与拮抗5-ＨＴ2Ａ受体从而影响5-ＨＴ系统有关。
文献资料[8]显示，应用逍遥散治疗妊娠期抑郁，疗效满意。逍遥散治疗，组方：柴胡、当归各6g，白芍、白术、白茯苓各15g，生姜、薄荷、炙甘草各3g，辨证加减：呕吐，不能食，加砂6g，苏梗10g；少寐烦躁，加酸枣仁!夜交藤各20g；咳嗽，加杏仁、五味子各6g；腹痛，加制香附9g；腰痛，加菟丝子、炒杜仲各10g，1天1剂，分2次服，连续4周。
3.结语
选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）是最常用的抗抑郁药物，但妊娠期服用SSRI类药物可能会增加新生儿先天性畸形、早产、出生体重过低、自发性流产和持续肺动脉高压等的风险。很多妊娠妇女不愿意接受西药治疗。但妊娠期妇女重性抑郁症确实需要药物治疗，中药在妊娠期妇女疾病治疗时显示出其独特的确优越性。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，为肝郁血虚，脾失健运之证而设，既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾并治。妊娠期妇女，在生理、病理和社会因素的作用下，易出现肝脾不和、肝郁气滞、肝郁血虚、气血亏虚，而抑郁焦虑，烦躁易怒。逍遥散治疗妊娠期抑郁，能明显改善患者减轻抑郁程度，且未见明显不良反应。
【参考文献】
[1]世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类--临床描述与诊断要点.人民卫生出版社.
[2]YonkersKA,WisnerKL,StewartDE.Themanagementofdepressionduringpregnancy:areportfromtheAmericanPsychiatricAssociationandtheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists[J].GeneralHospitalPsychiatry,2009,(05):403-413.
[3]ShaileshJain.ManagementofMajorDepressioninpregnancy:AcomparisonofapproachesbyPsychiatristsandObstetriciansandGynecologistsJBehavHealth.2012;1(4):260-268
[4]KatherineLWisner.MajorDepressionandAntidepressantTreatment:ImpactonPregnancyandNeonatalOutcomesAmericanJournalofPsychiatry(ImpactFactor:13.56).04/2009;166(5):557-66.
[5]PaulSAppelbaum.Risk-benefitdecisionmakingfortreatmentofdepressionduringpregnancyAmericanJournalofPsychiatry(ImpactFactor:13.56).01/2001;157(12):1933-40.
[6]卫生部合理用药专家委员会[J].中国医师药师临床用药指南(第2版).重庆出版社，2014-07.
[7]熊静悦等.逍遥散抗抑郁作用研究[J].中药药理与临床，2007：23（1）P3-4.
[8]吕敏等.逍遥散治疗妊娠期抑郁疗效观察.浙江中西医结合杂志，2011：21（3）P180-181.