杨前超杨东辉(山西省稷山县人民医院043200)
【摘要】目的探讨髌前直纵切口结合技术改进的克氏针张力带固定治疗髌骨骨折的临床疗效。方法对28例髌骨骨折在髌前直纵切口下行切开复位技术改进AO张力带固定术。结果经6—12个月随访，所有病例均获骨性愈合，术后半年按改良Bostman标准评定：优24例良4例优良率100%。结论经髌前直纵切口结合技术改进的AO张力带固定治疗适用各种类型的髌骨骨折，手术切口小，创伤小，操作简便，复位固定可靠，有利于早期功能锻炼，且患者所需费用低，是一种理想的手术方法。
【关键词】髌前直纵切口张力带髌骨骨折
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0229-02
髌骨位于皮下易受伤，直接或间接暴力均可造成髌骨骨折，髌骨骨折属于关节内骨折，大部分移位的髌骨骨折都需要手术治疗。笔者自2009年6月—2011年2月共采用髌前直纵切口结合技术改进的AO克氏针张力带固定治疗髌骨骨折28例，取得了良好疗效。现报告如下：
1、临床资料
1.1一般资料，本组28例，男19例，女9例；年龄27—64岁，平均47岁。车祸伤7例，跌伤16例，坐落伤4例，开放性骨折1例。患者均于伤后4h—7h内手术。其中横形骨折14例，下极骨折5例，粉碎性骨折9例。
1.2内固定材料直径2.0mm克氏针8号钢丝。
1.3手术方法腰麻后，取仰卧位，大腿近端上气压止血带，0.5%碘伏消毒，铺无菌巾，取髌前直纵切口，切开皮肤，皮下及筋膜，向两侧游离皮瓣显示支持带扩张部，清理骨折断端间嵌入的软组织，0.9%氯化钠液冲洗关节腔，清除关节内积血。横形骨折或主要骨折块小于3块的可用布巾钳夹持复位，通过支持带破口用手指触及关节面探查，了解平整程度。若为粉碎性骨折，则先用10号丝线周边缝合或8号钢丝环扎，以初步固定并维持复位。屈膝20°，沿切口方向自髌骨上极两侧向下平行穿过2枚直径2.0mm克氏针，正位上两针各在中外1/3与中内1/3交界外，侧位上两针位于髌骨前后径的中后部，于上极将克氏针针尾在冠状面上折弯180°，再在矢状面上折弯180°（图1）各用8号钢丝“8”字环绕针尖及针尾，通过克氏针向上的变钩，用老虎钳夹持下极针的针尖下拉，使弯钩紧压髌骨上缘，下极针尖露出0.5cm处剪断，拉紧钢丝于髌骨上极处打结（图2），被动活动膝关节，检查内固定牢固程度及关节面平整程度，确定解剖复位，再次用0.9%氯化钠液冲洗关节腔，7号丝线综合修补两侧撕裂的支持带，逐层关闭切口后加压包扎。图1手术示意图图2技术改进的AO克氏针张力带治疗髌骨骨折术后X线片
2、结果
本组切口长度8—10cm，随访6—12个月，平均8个月。术后12—14周，所有骨折均获骨性愈合，无感染，骨折移位，克氏针脱出，钢丝脱落。术后半年按Bostman标准评定[1]，优24例，良4例，优良度100%。
3、讨论
3.1手术切口的选择本组切口愈合良好。该手术切口与髌前下方横弧形切口，U形切口具有明显优势。优点：①满足相同暴露范围，髌前直纵切口长度短、创伤小，出现瘢痕增生的概率小[2]，美观，利于关节功能恢复。②直纵切口与下肢静脉走行相对一致，术中可减少损伤，减轻对下肢静脉回流的影响。③直纵切口与膝关节活动方向相对一致，术后膝关节屈伸功能锻炼时可减少切口张力，降低切口开裂的危险性，利于关节功能恢复。④直纵切口可避免损伤隐神经用膝降动脉的髌下支[3]，防止发生膝关节外侧麻木。⑤直纵切口与膝关节置换术的标准切口吻合，日后如需行膝关节置换可利用此切口，不必另行切口，避免多个切口破坏局部血运而导致皮肤坏死和感染的发生。
3.2技术改进的AO克氏针张力带固定的优点目前髌骨骨折的内固定方法有多种，如髌骨周缘钢丝环扎[4]、空心拉力螺钉内固定[5]、髌骨爪固定法、AO张力带固定法。临床实践证明技术改进的AO克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折有许多优点：①适用各种类型的髌骨骨折，对于粉碎性骨折，可术中加用钢丝环扎或10号丝线周边缝合。②克氏针、钢丝取材方便，价格便宜，减轻患者经济负担，同时又能达到相同的固定效果，特别适合农村等经济不发达地区使用。③骨折复位好，操作简便，稳定性强，多数术后不需要外固定，早期活动关节，利于关节功能恢复。④以往张力带内固定术后常存在针尾刺激局部软组织，剧烈活动后克氏针松脱、钢丝脱出等并发症[6]。该方法很好地解决了上述问题，通过针尾双向折弯，钢丝通过向上的弯钩，既能达到化剪切力为压应力，又使克氏针钢丝不松脱，针尾能紧压髌骨上缘，从而不刺激局部软组织及突破皮肤。故本组采用技术改进的AO克氏针张力带固定法，取得良好的临床疗效。笔者认为该方法方便简单，经济，效果确切，适合基层医院开展。
3.3术中注意事项①术中要认真清理骨折端，避免韧带等软组织嵌入影响复位及术后骨折愈合。②通过两侧支持带扩张部裂口触摸关节面平整程度，直至关节面解剖复位。③钢丝结位于髌骨上极针尾侧，便于日后取出内固定。④针尾折弯部分不可过长，4—5mm为宜，针尖露出髌骨外部分也不可过长，一般应小于6—8mm，以免术后穿出皮肤及膝关节疼痛。⑤7号丝线“8”字缝合修补两侧裂开的支持带扩张部，重建伸肌的完整性及力量。
参考文献
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[2]王骏飞，熊进，骆东山，等.髌骨骨折切口选择对术后疤痕增生及关节功能影响.中国临床医学，2006.6（5）：814
[3]易传安，曹述铁，张建波，等.逆行带锁髓内钉治疗股骨远端骨折的应用解剖.中国临床解剖学杂志，2005.23（2）：160
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