探讨重症护理记录单中存在的问题及应对策略

探讨重症护理记录单中存在的问题及应对策略

张金玲

(郑州大学附属洛阳中心医院河南洛阳471023)

【摘要】社会经济的发展促进了医疗技术水平的提高。但是就目前而言,我国经常发生医疗纠纷事件,其重要原因之一就是重症护理记录单中存在一些问题,如医护记录不及时、护理记录的重点不够突出、记录前后矛盾等问题,从而导致医疗纠纷不断。因此必须要提高重症护理记录书写的质量,并仔细检查记录单,对其中存在的问题进行及时纠正,有效防范纠纷,并保障护患双方的合法权益。本文就对重症护理记录单中存在的问题进行分析,并试探性地提出相应地解决措施,以便相关人士借鉴和参考。

【关键词】重症护理;记录单;存在的问题;应对策略

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2015)19-0286-02

一般在患者病情处于危重状态时,相关的医护人员会对患者病情进行护理记录,重症护理记录单是对抢救过程的有效描述,当发生医疗纠纷时,其是重要的书证,重症护理记录单有十分重要的作用。因此护理人员必须要对重症护理记录单中存在的法律风险进行了解,并采取有效应对策略来提高书写的质量及水平,减少因护理记录单而产生的纠纷[1]。一般而言,重症护理记录单必须要对患者的病情进行客观完整、准确真实地记录,从而有效维护患者的合法权益。

1.重症护理记录单中存在的问题

1.1医护记录不一致

一般医护文书在进行记录时,是分开记录,这样往往导致医护之间无法有效交流与沟通,因此医嘱记录与护理记录会存在不一致的现象。如医生记录患者的情况时无药物过敏史,而护士记录患者属于青霉素过敏;医生记录患者病情突发时间为9:20,而护士记录患者病情突发时间为9:00。如果护理记录相互矛盾,前后不一致,将可能造成医患双方发生矛盾纠纷,一旦护理记录成能证明医疗护理行为已构成医疗事故,医院就会面临败诉风险。

1.2护理记录内容不明确

一般来说,护理记录的内容应该将病人的病情变化情况、已解决和需要解决的护理问题、采取的护理措施加以记录。部分护理人员的责任感不强,工作较为繁忙,在进行护理记录时,为了力求简单,致使护理记录单内容不够详细明确,且缺乏连续性,从而降低了记录的可信度[2]。如对于患者尿少的情况,医生嘱咐给予利尿,但是护理记录单上没有记录患者尿量的情况;患者消化道出血,其血便为300g,但是护理记录中对患者的血便的时间以及次数、患者病情变化情况等没有相关的记录,一旦涉及到医疗纠纷,没有记录将等于是没有证据。

1.3护理记录重点不突出

护理记录是对患者治疗抢救以及护理全过程的记录,是重要的法律依据。而在重症护理记录中,其记录的重点往往不够突出,对患者的重要病情没有相应的记录,并且记录无法有效体现出专科疾病的特点。如腹主动脉瘤患者在入院时,医生会交代饮食要清淡、大便要保持通畅,按时卧床休息等,但是护理记录单中却无相应记录;对于甲状腺腺瘤术后患者,应对其病情、呼吸情况进行密切关注,护理记录中往往只记录了手术切口的情况,并没有涉及到主要病情的观察。

1.4护理记录偏重医疗内容

护理记录单应对护理工作情况进行有效反映,但是在实际记录过程中,护理记录单往往只对用药以及治疗情况加以记录,而较少记录护理工作。如对于住院的压疮患者,其护理措施一般是每隔两个小时,便为患者翻一次身,对每天温水清洗皮肤,对患者的饮食进行指导,指导其进食高维生素以及高蛋白的食物,但是护理记录单中往往只对遵医嘱给输液、支持治疗、对症以及抗炎进行了记录。

2.提高重症护理记录单书写质量的有效策略

2.1有效加强医护交流

为了有效避免医护记录不一致的情况,医护之间必须要加强信息的交流与沟通,团结协作。如果医护文书中出现记录不一致情况,护士应主动找相关的医生进行情况的核实,从而避免医护记录相冲突的现象发生,给患者以及其家属造成误解,同时以免造成医疗机构处于被动状态。

2.2有效规范护理记录单的书写标准

在重症护理记录中,对患者的相关情况进行记录时,护理人员必须要做到客观真实,对医生嘱咐患者的内容要进行及时记录。此外,在书写健康宣传内容以及护理措施时,避免书写中出现涂改、漏写及错写现象,尽量做到完整准确、客观真实,对护理记录进行及时书写。同时在护理记录时,要充分结合实际的护理工作,培养实事求是的工作作风。

2.3加强护理记录的质量管理

护士长可以成立相关的病历书写管理小组,对护理记录的书写质量进行定期检查,并在相关会议上点评护理记录单中出现的问题[3]。此外,护理部对于各科护理记录单的书写质量要进行定期检查,护士长可以在会上提出存在的共性问题,并让护理人员进行讨论,从而不断规范和加强书写质量和水平。

2.4有效改善护理机制

一般在排班时,要对年资高低的搭配加以注重,可以采用弹性排版,确保各班次有充足的人力,在工作繁忙以及危重患者较多时,可以适当增加人员,确保护理人员有足够的时间来观察患者的病情,并做好护理记录的书写工作。要固定主管护士,确保其能够连续接触所管的患者,能够对病人相关的资料进行系统全面收集,从而总结性书写护理记录[3]。

2.5提高护理人员的法律意识

随着患者自我保护意识的加强,在发生医护纠纷时,重症护理记录就是重要的法律证据。因此护理人员必须要努力学习法律知识,对护理记录书写的风险性以及重要性进行了解,从而有效提高法律意识。

结束语:

一般而言,重症护理记录单,其模式虽然不可能完全统一,但是必须要遵循护理记录的基本原则,确保其清晰简要、完整准确。此外,护士也应提高医疗安全意识,加强法律基础知识学习以及自身素养的提升,从而提高自身理论知识的水平,有效提高护理的质量,自觉维护护患双方的合法权益。

【参考文献】

[1]王娜,王红玉.重症护理记录单的常见问题及对策[J].吉林医学,2013,33:7087.

[2]黄池桃.我院护理记录中存在的问题及其对策[J].湖北科技学院学报(医学版),2014,04:360-361.

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