许细娴(湖北省咸宁市咸安区汀泗桥中心卫生院湖北咸宁437025)
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）49-0322-02
【摘要】人们在生产、活动过程中，不免有多种因素造成人体不同部位的损伤。这类伤口属于污染而非感染性伤口，临床上经过无菌操作处理和有效的药物治疗，尽量避免感染，达到一期愈合。
【关键词】伤口无菌操作药物治疗一期愈合
1清创缝合
患者伤后来医院，若无其他严重情况，首先必须清创，必要时缝合。如有其他严重情况，须同时给氧、输液或转院。入院时如伤口污染十分严重，可先用清水将伤口周围皮肤上的泥土、渣屑、砂子或其他异物清洗掉。然后用0.9%氯化钠溶液冲洗伤口，用其棉球将伤口深处异物擦出。再用3%双氧水冲洗伤口，用其棉球再次擦洗伤口深处。擦洗时由内向外，一个棉球只能用一次。在清理伤口异物的同时，视伤口的具体情况，必要时用探针或止血钳探查伤口深处是否有大的石子或其他异物嵌入，或伤物断入，如探下处有异物感而肉眼也无法看见时，就建议医生先给患者拍个片，确定异物嵌入的位置和大小，然后在局麻下或直接用钳子将异物取出。切不可将异物缝入伤口内。异物取出后，整理伤口，用组织剪将被伤物打碎的组织剪掉，用等渗盐水冲洗伤口，再用双氧水棉球擦拭伤口深处，异物擦净后，再次用等渗盐水冲去双氧水形成泡沫，用其棉球再次擦拭伤口，后用无菌干棉球或纱布块吸干伤口洗液。先用碘伏后用70%洒精清毒伤口周围皮肤，打开无菌包，戴无菌手套，铺上孔巾、治疗巾。用有齿镊或止血钳将伤缘同层组织拉拢对齐缝合。深而大的伤口必须分层缝合，用圆针缝合粘膜层、肌层。用三角针缝合皮肤，不得留死腔。否则易产生血肿和积液，招致感染。如有大的动脉血管断裂，先要结扎血管后缝合。缝合时松紧要适宜，太紧会影响组织供血和组织坏死。过松伤口不易愈合，达不到止血目的。要视当时伤口的部位、大小而定。如伤口污染严重，渗血、渗液多，要采取缝合加上引流条的办法，将伤口内渗血、渗液及时引流，减少感染机会。一般使用胶片引流条或纱布引流条，术后1—2天内拔除。应用纱布引流条时要注意拉尽纱布碎边，防散在纱头掉入伤口，形成异物残留，增加伤口感染因素，影响愈合。如伤口发生在头面部，因此部位血管丰富，皮肤组织质密，一般选用中、小号针线缝合。缝合时要将缝线带紧，因伤口出血多，能达到止血的目的。缝合完毕，用有齿镊将伤缘整齐对合，用碘伏或洒精纱条敷于伤口，用敷料覆盖，用胶布固定，然后再用绷带加压包扎。如伤口发生在会阴、阴囊处，因此部位组织松软，不易缝合，缝合时皮肤易重叠。如必须缝合时，选用小号针线缝合。缝线相对要带松一点，缝合后用齿镊将卷入重叠的皮肤拉起对合，用碘伏纱条敷于伤口，勿用洒精纱条，用敷料覆盖，然后用蝶型胶布固定于功能位置。如伤口发生在下肢，因下肢是支撑人体重力、运动的主要部位。伤口张力大，缝合时按具体伤情选用适当的缝合针线，一般选用中号三角针和圆针，4号或7号缝线。缝合后用绷带加压包扎。如同时合并有轻度骨折，须另加夹板或石膏绷带固定。缝合包扎完毕，嘱病人要保持伤口包扎部位清洁干燥，防止水湿。下肢患者一周内勿用力行走，少活动多休息。必要时抬高或放低患肢，利于血液循环，促进伤口愈合。对于锐物刺伤形成小而深的伤口，如铁丝、钉等要及时扩创，将伤口深处的异物洗净取出，直接上纱布引流条，无须缝合。
2药物治疗
常规注射破伤风抗毒素1500IU。创伤严重和对破伤风抗毒素过敏者，须注射破伤风抗毒血清。抗炎治疗，首选青霉素、克林霉素加甲硝唑或替硝唑。三天后伤口如有感染迹象，是因对上述抗生素耐药者，则改用苯唑青霉素、头孢和沙星类抗生素。同时给予支持疗法。药物的用法、用量因年龄、体重的不同而有各异。
3换药拆线
缝合伤口如上有引流条的，24小时内查看，渗出物严重者及时拔除引流条，必要时更换引流条。擦除伤口上的渗出物，敷上碘伏或洒精纱条，换上消毒敷料。在2天内完全拔除引流条。每天换药一次。若伤口情况转好，干燥无渗出物，3—5天换药一次。没上引流条缝合伤口，三天内查看并换药一次。注意无菌操作，防止交叉感染。头面部伤口三天后可拆除绷带。5—7天后头面部、颈、会阴部、阴囊等处的缝合伤口无感染迹象，愈合良好可以完全拆除缝线。拆线时用70%洒精棉球先后消毒缝合伤口、缝线及周围皮肤2次，按从内向外的顺序消毒，一个棉球只能用一次。消毒好后用无菌镊轻提起缝线结，使埋入皮肤里的一段缝线露出皮面，然后用拆线剪在线结下紧贴皮肤处剪断缝线。拆线完毕用碘伏纱条敷于针眼处，用无菌敷料覆盖，用胶布固定。拆线后换药1—2次，大部分伤口达到了一期愈合。也有少数伤口愈合欠佳，拆线后裂开的现象。肢体及关节运动处的伤口，愈合良好的7—10天内可以间断拆线。减轻缝线对组织的干扰，促进组织愈合。在10—14天内完全拆除缝线。拆线后换药1—2次，一期愈合率90%以上。对于肢体及关节活动处大的伤口，拆线后换药继续用绷带包扎一段时间，防止伤口愈合不牢，用力后裂开。对于合并有轻度骨折的伤口，拆线后继续用夹板固定包扎一个月以上，直至全愈为止。对于拆线后又裂开的伤口，按临床观察有三种原因：（1）伤口张力大，深处异物未彻底清除。（2）缝合时皮肤卷入没完全对合。（3）老年病人，营养不良者。按具体情况针对病因作相应处理。情况好的可行二期缝合。不能再次缝合的可继续换药，控制感染，使组织自然愈合。换药时如发现伤口有感染，可随时拆线，排查原因。是异物未清除干净，还是病人对缝线过敏，或是对抗生素耐药。究其原因，对症处理。若是异物未清除干净或对缝线过敏者，使用抗生素是无效的。若是对一种抗生素耐药，可更换另一种。同时给与药物支持疗法和饮食治疗。增强体质，促进康复。
来院就医的外伤病人，有些人说，伤口只要清洗、消毒包扎就行，不愿缝合。主要原因是怕痛。因此与患者作耐心解释，伤口缝合时是有点痛，忍过后就好了。并且缝合伤口时不主张使用局麻药，局麻药用后影响愈合。伤口缝合有几点好处，（1）能在短时间内达到止血目的。（2）伤缘拉拢对合整齐可加快组织自然愈合。（3）可减少疤痕形成，给人体增加美观。经过解说，多数患者取得了合作。少数患者畏惧心理难以消除，只好用点局麻药。今后若不用针线缝合伤口，也能快速完整愈合。减轻病人疼痛。更好的处理方法，有待于进一步学习和探索。