大庆油田总医院163000
摘要：目的研究分析右美托咪定（Dex）不同给药方式对下肢骨科术后镇痛效应和不良反应的影响。方法此次研究的对象是选择行下肢骨科手术患者60例，将其临床资料进行回顾性分析，并采用腰硬联合麻醉，术后硬膜外镇痛。随机分为3组（每组20例），M组：吗啡5mg+0.2%罗哌卡因+生理盐水至100mL；D1组：在手术结束前缓慢静注（10min）Dex0.8μg/kg，硬膜外配泵，吗啡2mg+0.2%罗哌卡因+生理盐水至100mL；D2组：Dex0.8μg/kg+吗啡2mg+0.2%罗哌卡因+生理盐水至100mL；3组均为4mL/h的背景输入量。记录PCEA开始后6、12、24h的VAS镇痛评分、Ramsay镇静评分、平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化，并观察恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。结果硬膜外镇痛（PCEA）各时点3组的VAS评分和Ramsay评分差异无统计学意义（P>0.05）；D1组MAP明显低于D2组、M组（P<0.05）；D1组在心动过缓发生率明显低于D2组、M组（P<0.05）；D1组、D2组在24h内恶心、呕吐、皮肤瘙痒不良反应发生率明显低于M组（P<0.05）。结论Dex用于硬膜外配泵方式给药术后镇痛、镇静效果确切，可以减少吗啡用量，血流动力学平稳，不良反应较少。
关键词：右美托咪定；给药方式；术后镇痛
[Abstract]ObjectiveTostudytheanalysisofdexmedetomidine（DEX）indifferentadministrationmethodsoneffectsofanalgesiceffectandadversereactionoflowerextremityafterorthopedicsurgery.Methodsthestudywasconductedin60patientswithlowerlimbsurgeryinthelowerextremity,theclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed,combinedwithspinalepiduralanesthesia,postoperativeepiduralanalgesia.Randomizedtothreegroups（n=20）,groupM：morphine5mg+0.2%ropivacaine+normalsalineto100ml；D1group：beforetheendofsurgeryslowintravenousinjection（10min）DEX0.8g/kg,epiduralpump,morphine2mg+0.2%ropivacaine+normalsalineto100ml；groupD2：DEX0.8mug/kg+morphine2mg+0.2%ropivacaine+normalsalineto100ml.Threegroupswerefor4mL/hbackgroundinput.TheVASanalgesiascore,Ramsaysedationscore,meanarterialpressure（MAP）andheartrate（HR）wererecordedandtheadversereactionssuchasnausea,vomiting,skinitchingandotheradversereactionswereobservedafterthestartofPCEA6,12,24h.Resultsepiduralanalgesia（PCEA）ateachtimepointinthreegroupsofVASscoreandRamsayscoredifferencehadnostatisticalsignificance（P>0.05）；mapinD1groupwassignificantlylowerthanthatoftheD2group,Mgroup（P<0.05）；groupD1inbradycardiaincidencewassignificantlylowerthanthatingroupD2,Mgroup（P<0.05）；groupD1andD2nauseawithin24h,vomiting,skinitchingandadversereactionsoccurredwerelowerthanthoseinMgroup（P<0.05）.ConclusionDexcanbeusedforepiduralanalgesiaandsedationafterepiduralanesthesia.Itcanreducethedosageofmorphine,stablehemodynamics,andlessadversereactions.
[keyword]dexmedetomidine；drugdelivery；postoperativeanalgesia
术后疼痛是手术患者较为关注的问题之一，疼痛直接影响到患者术后康复，甚至会造成严重并发症，因此，术后镇痛受到广大医务工作者关注。用于术后镇痛的方法、药物也比较多，同时术后疼痛带来的不良反应也不容忽视。近年来，有研究把右美托咪定（Dex）用于术后镇痛方面，取得了一定效果；但是，Dex在术后镇痛中不同使用方式也存在一些不同副作用。本研究观察右美托咪定（Dex）不同给药方式对下肢骨科术后镇痛效应和不良反应的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2012年2月～2014年12月择期行下肢骨科手术患者60例，年龄32～62岁、体重52～68kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。所有患者肝肾功能无异常，无严重心血管疾病，无过敏性疾病，无严重消化系统疾病等，医患沟通无障碍，经我院伦理委员会对研究情况讨论通过，取得患者及家属同意并签名，随机分三组。三组患者在年龄、身高、体重方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2麻醉与方法
患者入室后监测心电图、血压、脉搏及血氧饱和度等，三组均采用腰硬联合麻醉，取左侧卧位，选择L2～3或L3～4间隙穿刺，成功后注入0.75%布比卡因（上海禾丰制药有限公司，H31022839）2mL+10%葡萄糖1mL，向头侧硬膜外置管3～4cm。术后均硬膜外镇痛，M组：吗啡（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，H21022436）5mg+0.2%罗哌卡因（山东齐鲁制药有限公司，H20052716）+生理盐水至100mL；D1组：在手术结束前缓慢静注（10min）Dex（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248）0.8μg/kg，硬膜外配泵，0.2%罗哌卡因+生理盐水至100mL；D2组：Dex0.8μg/kg+0.2%罗哌卡因+生理盐水至100mL；三组均为4mL/h的背景输入量。
1.3观察指标
观察记录术后PCEA开始后6、12、24h的VAS评分、Ramsay评分，镇痛评分采用视觉模拟评分（VAS）：标准从无痛到剧烈疼痛分为10级，其中无痛为0分，剧烈疼痛为10分，采用统一的VAS评分卡由患者画出自己的疼痛评分[1]。镇静评分（Ramsay）标准：烦躁不安1分；清醒，安静合作2分；嗜睡，对指令反应敏捷3分；浅睡眠状态，可迅速唤醒4分；入睡，对呼叫反应迟钝5分；深睡，对呼叫无反应6分[2]；记录术后6、12、24h的平均动脉压（MAP）；记录术后24h出现心动过缓（HR<55次/min）的例数，并观察恶心、呕吐、皮肤瘙痒不良反应发生情况。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0分析软件处理所有数据，计量资料数据以（）表示，组间采用t检验；计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组术后镇痛、镇静比较
三组术后6、12、24h时间点镇痛（VAS）、镇静（Ramsay）比较，三组VAS效果评分、Ramsay评分方面显著差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2三组患者术后MAP的比较
D1组与M组、D2组间在术后6、12、24h各时间点平均动脉压比较时低，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.3三组患者术后不良反应发生率情况的比较
M组与D1组、D2组组间恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率比较高，差异均有统计学意义（P<0.05）；D1组与D2组组间恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。三组患者术后24h内心动过缓发生例数，D1组与M组、D2组组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），M组与D1组组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）作为一种新型的α2肾上腺素受体激动剂，具有高选择性和镇痛、镇静、抗交感等作用。在术后镇痛方面，包括局部镇痛、静脉镇痛、硬膜外镇痛、皮下镇痛等取得了一定的效果[3]。本研究中Dex不同的给药方式下，D1组静脉给药、D2组硬膜外给药均取得良好的镇痛、镇静效果，与M组比较吗啡的用量明显减少，可见Dex具有镇痛、镇静作用。吗啡为阿片受体激动剂，它是通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激活中枢神经阿片受体而产生镇痛作用；Dex是激动脑干蓝斑和脊髓突触前后膜上的α2受体，使细胞产生极化作用，抑制p物质和伤害性肽类的释放，从而疼痛信号受抑制[4]。吗啡与Dex联合应用能产生协同效应，这与斯妍娜等[5]研究一致，Dex复合吗啡用于术后自控镇痛时，可以产生优先于吗啡的镇痛效应，增强吗啡的镇痛作用，延长镇痛时间，减少吗啡的用量[6]。
本研究结果显示，D1组术后24h内各时间点平均动脉压（MAP）与M组、D2组比较有显著差异，这说明Dex在单次静脉给药方式下，对患者术后血压产生了明显影响作用，而M组、D2组术后血压变化不大，与徐辉等[7]有关研究一致。D2组Dxe用于硬膜外联合局麻药持续注射对术后血压未见明显影响，与汪涛等[8]研究结果相同。而张玲等[9]研究认为，在硬膜外持续注射较大剂量的Dex时，会增强局麻药与吗啡的镇痛效果，同时对术后血压下降和心率减慢产生明显的影响，值得临床重视。但是，本研究中Dex0.8μg/kg用于硬膜外持续注射未出现术后血压下降和心率减慢明显现象，可能与Dex0.8μg/kg为小剂量有关，这也是斯妍娜等[10]研究结果，Dex0.8μg/kg用于术后镇痛安全且有效结果相同。本研究中，在术后心动过缓发生率方面，D1组明显高于M组、D2组，这与Dex静脉单次注射方式、用于术后镇痛的剂量和注射的速度有关[11]，这些证明Dex静脉单次注射给药用于术后镇痛对患者MAP和心率影响较大。
在本研究中，术后24h内不良反应发生率情况的比较，M组恶心、呕吐、皮肤瘙痒不良反应发生率明显高于D1、D2组，这是阿片类药物用于术后镇痛普遍存在的不良反应现象，并与阿片类药物应用剂量有关。D1、D2组复合Dex用于术后镇痛，明显减少了吗啡的剂量，同时不良反应发生率明显降低，与国内有关研究一致[12-13]，这可能与Dex具有镇痛、镇静、抗焦虑等作用，消除了患者的紧张情绪，降低了患者应激反应有关[14-15]。
综上所述，Dex硬膜外配泵给药方式用于术后镇痛，可以减少吗啡的用量，且术后镇痛、镇静效果确切，对术后患者血压和心率影响小，术后患者恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应较少。同时Dex用于硬膜外镇痛时对神经功能无损伤也得以证明[16-17]，这为Dex用于硬膜外镇痛提供了安全的依据，值得临床推广应用，但其用于硬膜外镇痛合适的剂量范围还需临床进一步摸索。
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