王桂青
(信阳市中心医院妇产科河南信阳464000)
【摘要】目的:探讨子宫全切术后阴道残端愈合不良的相关因素及防治措施。方法:对我院2012年12月～2013年12月行子宫全切术后并发阴道残端愈合不良52例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：52例子宫全切术后阴道残端愈合不良患者中有38例合并贫血，34例合并阴道炎，26例合并宫颈炎，合并糖尿病20例，有肥胖者10例，高血压8例，开腹手术者32例，阴式手术14例，所有患者均行阴道残端分泌物培养，为大肠埃希菌G-杆菌产ESBLS珠30例，粪肠球菌8例，临床主要表现为腹部坠胀、或肛门追胀感，体温升高，阴道排血性液或淡黄色液，检查阴道残端脓血性渗出甚至裂开等，经抗感染及局部对症治疗后均痊愈出院。结论：贫血，术前有阴道炎、宫颈炎，糖尿病，肥胖，高血压及开腹手术是发生阴道残端愈合不良的高危因素，术前纠正贫血，治愈阴道宫颈炎症，做好充分阴道准备，控制合并症，尽量选择腹腔镜手术，严格手术操作规范，术中做好阴道残端的缝合，术后积极进行抗感染治疗，以降低术后阴道残端愈合不良的发生。
【关键词】子宫全切术阴道残端愈合不良预防
【中图分类号】R713.4+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）17-0294-02
子宫全切术是妇科常见及基本手术方式之一，适用于子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、功能失调性子宫出血等疾病，而术后阴道残端愈合不良为常见并发症之一。近年来由于手术技术的成熟，术式的改进及缝线材料的改良使手术后阴道残端愈合不良在减少，但因妇科炎症的高发性及耐药菌的院内感染阴道残端愈合不良仍是常见的术后并发症，它不仅可以引起感染扩散，导致败血症，还可以引起出血，严重的导致失血性休克等并发症，增加了患者的痛苦，延长术后住院日，甚至严重威胁妇女的健康。本科2012年12月～2013年12月采用不同的手术方法共行子宫全切除术850例，发生阴道残端愈合不良52例，发生率约6.1%，本文通过回顾性分析这52例患者的相关临床病例资料．探讨全子宫切除术后阴道残端愈合不良的相关因素及预防治疗措施。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者52例，年龄最大67岁，最小38岁，平均49岁。术前诊断：子宫肌瘤31例，功血6例，腺肌症15例。并且这些患者在术前均进行了内科疾病检查，并无肾、心、肺等疾病，拥有正常的生命体征。子宫切术的手术时间最长为2.5小时，最短为55分钟，平均用时为1小时15分钟。术中残端缝合方法：碘伏纱球消毒残端3遍全部采用0／2可吸收线连续锁边缝合，术后立即取出阴道内填塞的消毒纱球。术中及术后均给与二代或三代头孢预防感染，850例中总共有52例出现阴道残端愈合不良，发生率约6.1%。阴道残端愈合不良的诊断依据包括：（1）手术3天后发热，体温大于37.5度。（2）术后阴道流血性液或黄水样白带增多。（3）下腹或肛门坠痛感；（4）检查阴道残端脓血性渗出甚至残端阴道粘膜裂开，晚发者可有肉芽组织生长及出血等。
1.2.资料分析
回顾性分析52例患者的临床资料发现52例患者中有38例合并贫血，其中血红蛋白在90-110的有8例，在80-90的有16例，在60-80的经输血血红蛋白升至80g/l后手术，34例合并阴道炎，经阴道灌洗上药治疗3-5天后手术，26例合并宫颈炎，经口服或静脉应用抗生素后手术，合并糖尿病20例，空腹血糖控制在8mmol/l后手术，有肥胖者10例，高血压8例，开腹手术者32例，阴式手术14例，腹腔镜手术6例，所有患者术后出现症状后即行妇科检查并行阴道残端分泌物培养，为大肠埃希菌G-杆菌产ESBLS珠30例，粪肠球菌8例，其他细菌6例，无细菌8例，所检测的细菌均对该患者所选用的抗生素耐药，术后出现残端愈合不良症状的时间：早中期44例（4～10天）；晚期8例（10天后），分析残端愈合不良的原因主要为出血、感染及患者贫血或合并症经历手术创伤应激对病原体抵抗力下降，术中止血不彻底，局部形成小血肿，阴道残端缝合过紧过密或缝合不牢固等，组织对合不齐，术中结扎残端过紧而致血液循环障碍局部组织缺血坏死而继发感染出血，渗出，甚至残端裂开，炎症刺激阴道残端新生肉芽组织，术后阴道残端新生肉芽组织血管丰富，组织脆弱，常发生接触性出血。剧烈咳嗽、用力排便等腹压增加可致残端出血增多及裂开严重甚至发生腹腔输卵管脱垂。
1.3治疗及预后
所有患者术后一旦出现腹部坠胀、或肛门追胀感，术后三日后体温升高，大于37.5度，阴道排血性液或淡黄色液，立即进行妇科检查，检查阴道残端见脓血性渗出甚至裂开排液等，先取分泌物进行细菌培养药敏分析，每日对残端换药用碘伏纱球消毒3遍并用甲硝唑局部冲洗后阴道内放入消炎栓剂等局部处理，并必要时及时将阴道残端扩创引流，同时据经验选择广谱抗生素静脉用药抗感染治疗，必要时根据药敏结果更换抗生素治疗，出血明显者给予止血治疗，营养支持治疗，所有患者经抗感染及局部对症治疗后均痊愈，无不良结局发生。残端愈合不良发生较晚者可出现残端肉芽组织，可用小刮匙刮除肉芽，2%硝酸银烧灼，局部应用消炎栓，经处理后肉芽消失，残端愈合良好而治愈。
1.4预防
针对引起残端愈合不良的原因进行有效预防①术前积极纠正贫血，低蛋白血症，控制血糖血压等内科合并症，改善患者体质及抗病能力，尤其是阴道准备是预防术后阴道残端愈合不良的关键。方法：采用0.05%碘伏棉球擦洗宫颈，后穹窿及阴道四壁；若有阴道炎及宫颈炎应积极对症治疗，直至炎症彻底治愈并阴道消毒准备充分后方可手术。②术中应严格无菌操作，尽量减少术中出血及手术时间，认真消毒残端，严密缝合，我院采用碘伏消毒残端3遍并用0／2可吸收线连续锁边缝合为降低残端愈合不良取得了好的效果。③术前控制呼吸道感染避免咳嗽，患者咳嗽时可给予止咳化痰及消炎药物治疗。④术后多饮水、多食富含纤维素多的食物，鼓励患者早期下床活动以防止便秘发生。⑤术后应注意休息，避免久站、久蹲、不可过早房事、注意个人卫生、防止残端愈合不良的发生。
2讨论
阴道残端愈合不良多伴感染，也是最常见院内感染之一，使患者的住院时间延长，医疗费用增加，严重者可引起死亡，导致医疗纠纷。应在术前积极纠正贫血及营养不良，减少术中出血，有明显生殖道炎症者应待炎症控制后方可手术．子宫切除术后由于术前炎症、手术操作创伤及术后处理等原因较容易出现阴道残端愈合不良，经研究证明，其他因素如抗生素的滥用导致耐药菌的增加，不良的卫生习惯也是阴道残端愈合不良产生的重要原因[2]。因此在进行子宫切除手术前应进行较为全面的检查，对患有生殖器感染的患者进行及时的治疗。手术前适当增加冲洗阴道次数的方式来减少其发生率，如患者在术前阴道炎和宫颈炎，应通过积极的治疗来及时控制感染，并对患者的阴道分泌物培养后进行各种药敏分析，从而可指导合理使用抗生素，术中严格无菌操作，提高手术技巧，术中动作轻柔迅速规范的缝合残端，完善止血，节约手术时间等都有助于预防和减少阴道残端愈合不良的发生，其中开腹子宫切除手术阴道愈合不良发生率明显高于其他术式，可能与经阴道全子宫切除术和腹腔镜子宫全切除术两者不进腹腔，对子宫周围组织创伤小，腹腔脏器炎性反应渗出少，而且术后阴道引流通畅有关。开腹子宫切除术打开腹腔创伤大，残端不引流，造成渗出积液，诱发感染的机会大有关。所以若患者的条件允许．尽可能不用开腹子宫全切术，故在临床上应该严格掌握手术指征其对必须切除者，操作中力求准、轻、快，术后规范应用抗生素，注意维持水电解质平衡，及时补充液体，纠正因禁食、灌肠等引起的脱水，导致血液浓缩，并及早下床活动。严密观察临床体征及检验结果的变化。避免造成一些严重并发症及后遗症。我们还认为应对子宫切除术后患者进行出院指导从而避免出院后阴道残端愈合不良的发生或对残端愈合不良进行有效地控制，患者出院后如果发生阴道出血，分泌物增多，下腹及肛门坠痛的情况应尽快到医院找医生进行处理。术后注意有效充分的休息和禁房事3月，三个月后应及时到医院复查阴道残端的恢复情况。
参考文献
[1]苏应宽．妇产科手术学[M]．北京：人民卫生出版社，1973：110．
[2]李孟飞．全子宫切除术后阴道残端愈合不良37例分析[J]．河南科技
大学学报：医学版，2007，25(3)：213—214．
[3]赵渝贞．子宫切除术后阴道断端出血分析叨．实用妇产科杂志，1986，
[4]子宫全切术后阴道残端愈合不良的临床分析任红云中国当代医药2013年20卷36期57-58页
[5]全子宫切除术后阴道残端并发症相关因素分析李冬莲李爱明中国妇幼健康研究2011年22卷05期674-675页
[6]薛彩霞,关植蕊.处理子宫全切术后阴道残端出血192例
的体会，当代医学2009年11月15卷第32期总第187期.