包铁钢（满洲里市中蒙医院021400）
【中图分类号】R614.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）48-0118-02
我国剖宫产率约为20%～30%，剖宫产手术的主要危险因素包括肺栓塞、高血压、麻醉、羊水栓塞、流产、异位妊娠等。过去几十年母体死亡率逐年下降，这是多种因素形成的，如母体健康状况的改善、护理条件的提高、实验室检查的应用、及时有效的输血等，但麻醉所占的比例仍居高不下。在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业，产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高，因产科麻醉的并发症而引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位。而导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因是在全麻诱导后出现的困难气道(指既不能有效地实施面罩通气又不能成功地进行气管插管)。因此保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症是产科麻醉应掌握的原则。
1术前准备及注意事项
多数产科手术属急症性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母胎情况做出全面评估，了解既往病史、药物过敏史、家族遗传病史及术前进食、进饮情况。
产妇呕吐一旦发生误吸，将给母胎造成致命后果，必须重视预防。麻醉前6小时严格禁食禁饮；产妇住院后，估计有手术可能者应尽早禁食禁饮；术前给予胃酸中和药；对饱胃者应避免选用全麻，如必须时，应首选清醒气管插管以防呕吐误吸。
对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产期孕妇有大出血可能者，麻醉前应总结术前用药情况，包括用药种类、剂量和给药时间，注意药物副作用，并做好急救与异常出血的准备。
麻醉方法的选择应依母胎情况、麻醉医师熟练程度及设备条件而定。为保证母婴安全，麻醉前必须亲自检查麻醉机、氧气、吸引器、急救设备和药品。麻醉操作前常规开放静脉输液，做好输血准备。麻醉时必须充分吸氧，尽力维持循环稳定，注意并预防仰卧位低血压综合征。应用升压药时应注意该类药与麦角碱的相互协同作用。
2麻醉方法
在产科麻醉时，麻醉师必须选择对母亲安全舒适、对新生儿影响小并能给产科医生提供良好的手术条件的麻醉方法。常用的麻醉方法如腰麻、硬膜外麻、腰麻一硬膜外联合麻醉、全身麻醉等。
2.1局部浸润麻醉主要适用于饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇。缺点为难以达到完全镇痛，宫缩仍存在且腹肌不松弛。手术操作不便。局麻药用量过大有引起母胎中毒的可能，对子痫和高血压产妇尤应注意预防。
2.2腰麻腰麻在剖宫产的应用突出了阻滞完善、潜伏期短、用药量小等优点。穿刺点常为T3～4，可上下移动一个间隙，局麻药可选择10mg左右的布比卡因或丁卡因，麻醉平面控制在T8左右。但传统的腰麻对孕妇血动力学影响较大，麻醉平面不易控制，不能任意延长麻醉时间，而且术后头痛的发生率较高。近年来开始普遍应用26号腰穿针，且穿刺针头多由以前的锐缘改为圆锥形(笔尖式腰穿针)，这样当进行穿刺时，韧带等的横断性损伤大为减少，穿刺针拔出后针孔可以很快复原，故腰麻后头痛的发生率明显下降。文献荟萃分析表明腰麻的诱导至胎儿娩出时间短于硬膜外。对于低血压、脐动脉血pH和Apgar评分是否有差异，文献有争议。
2.3硬膜外麻醉硬膜外麻醉是剖宫产手术的常用麻醉方法，穿刺点选择L2～3间隙，也可上下浮动一两个间隙。麻醉药一般选择1.5%～2%利多卡因、0.5%布比卡因或0.75%罗哌卡因，麻醉平面应达到T8左右。硬膜外用药剂量可比非孕妇减少1/3。其优点为麻醉效果好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠。其缺点为起效缓慢，肌肉松弛度稍差于腰麻。
为预防子宫压迫下腔静脉，导致仰卧位低血压综合征的发生，产妇最好采用左侧倾斜30°体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜30°，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫。麻醉前应常规开放静脉，给予预防性输液。孕妇硬膜外血管处于怒张状态，穿刺置管应小心，以免误入血管。
2.4腰麻-硬膜外联合阻滞(CSE)近十几年来，腰麻一硬膜外联合阻滞(CSE)在产科的应用越来越多。CSE结合了腰麻和硬膜外的特点，起效快并且肌肉松弛良好，和腰麻相比可较好地控制麻醉平面并可任意延长麻醉时间，并可提供术后镇痛。另外，现在CSE的穿刺器械有了很大的改进。例如普遍使用管内针技术，从而使针芯更细，减弱了硬膜的损伤程度，同时避免了和皮肤的直接接触，减少了感染的机会；笔尖式针芯、针孔侧置使针芯不像传统的斜面式腰麻针那样切开硬脊膜，而是分开硬脊膜，对硬脊膜的损伤更小、且更容易愈合，明显减少了脑脊液的外露，等等。正是由于这些方法和技术上的改进，使CSE的并发症大大降低。
文献荟萃分析表明CSE与硬膜外麻醉比较，低血压和1分钟Apgar评分均无差异，文献无足够证据评估CSE与腰麻之间的差异。麻醉之前一定要开放静脉通道，预防性地输液500ml左右，同时准备好常用的升压药品。产妇最好采用左侧倾斜30°体位，这些措施能有效地预防低血压的发生。
2.5全身麻醉如果孕妇合并有凝血障碍、腰椎感染、精神障碍或其他一些严重的并发症时.最好采用全身麻醉。全身麻醉的优点包括：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制。最严重的问题是气管插管失败和反流误吸，其他的问题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防。麻醉管理的措施包括:①诱导前1小时口服抗酸药，如H2受体拮抗剂西眯替丁。②产妇采用左侧倾斜30°体位，监测措施至少要有心电图、血压、氧饱和度。③诱导前充分供氧(流量大于6L/min)。④手术的各项准备措施(如消毒、铺巾)准备好之后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于麻药下的时间。⑤诱导采用硫喷妥钠4～5mg/kg+琥珀胆碱1.5mg/kg。诱导时可请一助手按压环状软骨。⑥麻醉维持采用50%的氧化亚氮复合0.5%氟烷或0.75%异氟醚或1%安氟醚。⑦避免过度通气。⑧胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。⑨患者清醒后拔管。
文献荟萃分析表明全麻的诱导至胎儿娩出时间短于硬膜外或腰麻，且硬膜外或腰麻的母亲低血压发生率较高。全麻的1分钟和5分钟的Apgar评分低于硬膜外和腰麻。对于脐动脉血pH值是否有差异.文献有争议。
剖宫产麻醉方法的选择应考虑各方面因素，做到个体化。这些因素包括麻醉方面、产科方面、或胎儿的危险因素(如择期还是急诊)、患者的喜好以及麻醉科医师的判断。每一种麻醉方法都有各自的优点和缺点。对于多数剖宫产，椎管内麻醉优于全麻。全身麻醉时的产妇死亡率要比椎管内麻醉时的产妇死亡率高。在全麻下出生的新生儿的Apgar评分比在椎管内麻醉下出生的新生儿的Apgar评分低。椎管内麻醉和麻醉监护加局麻也有它们特有的适应证和禁忌证。不管使用哪一种麻醉方法，都要做好预防和治疗各种麻醉并发症的准备。
参考文献
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