病毒性肺炎的分析与治疗
孟庆玲（黑龙江省伊春市疾病预防控制中心153000）
【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0019-03
【摘要】病毒性肺炎(Viralpneumonia，VP)是由多种不同种类的病毒侵犯肺实质而引起的肺部炎症，通常由呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管-支气管炎。临床表现无特异性，主要为发热、头痛、全身酸痛、干咳及肺部浸润等。目前已知能引起呼吸道感染的病毒约有200种。2002年11月于我国广东省首发而后波及世界许多国家和城市的严重急性呼吸综合征(SARS)，系由一种新发现的病毒——SARS病毒引起的病毒性肺炎。因其具有极强的传染性和较高的病死率而受到高度重视。
【关键词】病毒性肺炎治疗
1、病因与发病机制：
引起病毒性肺炎的病毒以呼吸道合胞病毒(RSV)、流行性感冒病毒和腺病毒为常见，其他有副流感病毒、巨细胞病毒(CMV)、鼻病毒、冠状病毒、EB病毒和某些肠道病毒，如柯萨奇病毒、埃可病毒等，以及单纯疱疹病毒(HSV)、水痘病毒、带状疱疹病毒、风疹病毒、麻疹病毒等。新发现的人类免疫缺陷病毒(HIV)、汉塔病毒、尼派病毒以及新冠状病毒(又称SARS病毒)也可引起肺炎。本病主要经飞沫和直接接触传播，但器官移植的病例可以通过多次输血，甚至供者的器官途径导致病毒感染。其一年四季均可发生，但多见于冬春季节。可散发流行或暴发流行。VP的发生除与病毒本身的毒力、感染途径及感染量有关外，宿主的年龄、呼吸道局部及全身的免疫功能状态等也是重要的影响因素。一般儿童发病率高于成人，婴幼儿高于年长儿。据统计，在非细菌性肺炎中，病毒性肺炎约占25％-50％。近年来由于免疫抑制药物广泛应用于肿瘤、器官移植以及获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的出现及其流行，HSV、水痘-带状疱疹病毒(VZV)、CMV等都可引起严重的VP。
病毒感染主要表现为肺间质病变。最初累及纤毛柱状上皮细胞，然后侵及其他呼吸道细胞，包括肺泡细胞、黏液腺细胞及巨噬细胞。病毒在细胞内复制，然后释放出感染性病毒感染相邻细胞。被感染的纤毛细胞可出现退行性变包括颗粒变性，空泡形成，细胞肿胀和核固缩，继而坏死和崩解。细胞碎片聚集在气道内和阻塞小气道，并出现呼吸道肿胀。肺泡间隔有明显的炎症反应，伴淋巴细胞、巨噬细胞浸润，偶有浆细胞和中性粒细胞浸润和水肿。肺泡毛细血管内可出现坏死和出血的纤维蛋白血栓，肺泡可见嗜酸性透明膜。重症感染者可出现肺水肿、实变、出血，肺实质坏死，肺不张。
2、临床表现
2.1常见表现
2.1.1病史病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节，发病高峰为每年3-8月份，同期内往往有多人发病。一般发病缓慢，但也有起病较急者。抗菌药物治疗常无效。
2.1.2症状无特异性症状。常有上呼吸道感染的前驱症状如咽干、咽痛，继之喷嚏、鼻塞、流涕、头痛、乏力、发热、食欲减退以及全身酸痛等。病变进一步向下发展累及肺实质发生肺炎，则表现为咳嗽，多呈阵发性子咳、气急、胸痛，持续高热，尚可咳少量白色黏液痰。部分患者可并发细菌性肺炎。儿童、老年人或免疫损害宿主患者易发生重症病毒性肺炎，出现呼吸困难、心悸、气急、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至出现休克、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和肾功能衰竭等疾病的表现。成人水痘合并水痘病毒肺炎时，可发生致命性并发症，如肺水肿、休克等。
2.1.3体征一般病毒性肺炎胸部体征不明显或无阳性体征。其临床症状较重，而肺部体征较少或出现较迟为其特征。常见肺部体征为：轻中度患者病变部位浊音，呼吸音减弱，散在的干湿性啰音；重症患者体检可见吸气三凹征和鼻翼扇动，肺部可闻及较为广泛的干、湿性啰音；病情极危重者可听不到呼吸音及啰音。常见全身体征为：重症患者呼吸浅速、心动过速、发绀，可出现休克、心力衰竭体征。
2.2非典型表现
2.2.1临床表现一些病毒性肺炎在临床表现上可以出现不典型改变，如儿童、老年人或免疫损害宿主患者易发生重症病毒性肺炎，出现呼吸困难、心悸、气急、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至出现休克、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和肾功能衰竭等疾病的表现。成人水痘合并水痘病毒肺炎时，可发生致命性并发症，如肺水肿、休克等。在脏器移植(如肾移植、骨髓移植等)患者，CMV肺炎可呈现为急剧进展的临床表现过程，在很短时间内(数小时或1-2天)发展为白肺状态，出现呼吸衰竭。
2.2.2X线非典型表现病毒性肺炎在胸部影像学上常出现：①肺体征不明显时，即可出现X线改变；②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，可形成肺气肿；③部分病灶吸收缓慢，需数周或更长等非典型特征。
3、诊断与鉴别诊断
3.1主要辅助检查
3.1.1常规实验室检查白细胞计数一般正常，亦有稍高或偏低，血沉大多正常。继发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞均增多。痰涂片可见白细胞以单核细胞为主，痰培养常无致病菌生长。但若痰白细胞核内出现包涵体，则提示病毒感染。
3.1.2胸部X线检查主要为间质性肺炎的改变，肺纹理增粗、模糊，两肺呈网状、絮状、斑点状或小片状阴影。也可为支气管肺炎改变。严重病毒感染者两肺中下野可见弥漫性结节性浸润，间质性水肿，肺气肿等，而大叶性实变和胸腔积液少见。X线表现一般在两周后逐渐消退，重症者需3-6周才能完全吸收。有时可遗留散在的结节状钙化影。
3.1.3血清学检测是目前临床诊断病毒感染的重要方法，双份血清病毒抗体滴度4倍以上升高有诊断意义。
3.1.4病原学检查病毒分离培养和鉴定是确诊病毒性肺炎的最可靠方法，可采集咽喉和鼻拭子、咽喉漱液、痰液、经纤支镜获取的下呼吸道分泌物、支气管肺泡灌洗液、或血液标本，接种于鸡胚或组织细胞进行病毒培养，或采用动物接种法进行病毒分离，然后进行病毒鉴定。但病毒的分离培养一般实验室不能常规进行，阳性率也不高。特异性诊断技术如免疫荧光法、免疫酶法、同位素免疫标记法等检测病毒抗原、聚合酶链反应(PCR)检测病毒DNA等都有助于病原学诊断。
3.2诊断在病毒感染的流行季节，根据患者有关病毒感染的基本特征，肺炎的症状和体征，以及胸片有絮状阴影或间质性肺炎改变，血象不高者并排除其他病原体引起的肺炎，应考虑病毒性肺炎的可能。确诊有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及分子病毒学检查等。呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体可提示病毒感染。
3.3鉴别诊断主要应与细菌性肺炎、支原体性肺炎、支气管哮喘、肺结核、卡氏肺孢子虫肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎等相鉴别。一般根据发病季节、流行史及临床表现等方面，结合实验室检查和X线胸片所见，有助于病毒性肺炎的诊断，并可与其他呼吸道疾病相鉴别。值得注意的是，在呼吸道病毒感染的基础上，呼吸道自身防御能力及全身抵抗力均有不同程度的削弱，故易继发肺部的细菌感染。继发细菌感染多出现在极期，病情重，病死率高。临床上难以判断，归纳以下几点可作参考：①体温降至正常后再度发热，咳嗽加重，痰白色转黄色，全身中毒症状严重；②肺部体征增多，呼吸困难加重，发绀明显；③白细胞总数及中性粒细胞百分数由少到多；④白细胞碱性磷酸酶(AKP)积分>200或四唑氮蓝(NBT)还原试验>15％；⑤血清C-反应蛋白(CRP)浓度升高；⑥胸部X线片示肺部出现新阴影；⑦痰液连续2次分离到相同致病菌，或其他方法证实的致病菌。
4、治疗
病毒性肺炎治疗除首先积极抗病毒治疗外，还应采取综合治疗措施，包括一般对症处理和支持疗法等。重点应预防继发细菌感染和并发症的发生。
4.1一般治疗加强护理，注意休息，保持室内空气流通、新鲜，环境安静整洁。保持呼吸道通畅对有呼吸困难和发绀的患者需保持呼吸道通畅，可给予雾化或湿化气道，给予祛痰药物，并行体位引流，清除呼吸道痰液。对有喘息症状者适当给予支气管扩张剂治疗，并早期进行持续氧疗(血气分析动脉氧分压<60mmHg或SaO2<90％者)，如出现严重低氧血症，应行面罩或气管插管、气管切开机械通气。
4.2对症治疗
4.2.1退热与镇静对于发热、烦躁不安或发生惊厥者，应及时给予降温及镇静治疗。烦躁不安或缺氧严重，有明显憋喘者可适当给予镇静剂如10％水合氯醛口服或灌肠(有心力衰竭时禁用)，有呼吸衰竭者慎用镇静剂，痰黏稠者不用异丙嗪。
4.2.2止咳平喘对咳嗽有痰者，一般祛痰剂可以达到减少咳嗽的作用，不用镇咳剂。干咳，特别是因咳嗽引起呕吐及影响睡眠者可服用美沙芬。对咳嗽明显者可雾化吸入糖皮质激素治疗。对有憋喘者酌情应用氨茶碱、沙丁胺醇、溴化异丙托品等。对有呼吸道梗阻、憋喘严重、中毒症状严重者，可短暂应用糖皮质激素治疗。
4.2.3物理疗法对肺部啰音经久不消的患者，可用光疗、电疗、超短波等以减轻肺部淤血，促进肺部渗出物的吸收。
4.3抗病毒治疗目前对于病毒性肺炎尚缺乏理想的特异性治疗。常用于临床的抗病毒药物有以下几种：
4.3.1利巴韦林(ribavirin，RBV)又称三氮唑核苷、病毒唑，是一种鸟苷类似物，通过干扰鸟苷酸合成而发挥抗病毒作用，为广谱抗病毒药物。临床主要可用于RSV、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、疱疹病毒、水痘病毒、麻疹病毒肺炎治疗。也可用于汉塔病毒感染的治疗。
4.3.2阿昔洛韦(acyclovir，ACV)又称无环鸟苷，对病毒DNA多聚酶呈强大抑制作用，阻止病毒DNA的合成，具有广谱、强效和起效快的特点，为疱疹病毒感染的首选治疗药物。临床主要用于疱疹病毒、水痘病毒性肺炎的治疗。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制药物者并发VP应尽早应用。
4.3.3阿糖腺苷又称阿糖腺嘌呤，为嘌呤核苷类化合物，能抑制病毒DNA的合成，具有广泛抗病毒作用。临床主要用于疱疹病毒、水痘病毒及巨细胞病毒肺炎，尤其适用于免疫抑制病人并发VP的治疗。
4.3.4金刚烷胺和金刚乙胺为人工合成的胺类抗病毒类药物，能阻止某些病毒进入人体细胞内，并有退热作用。临床上主要用于流感A型病毒肺炎的治疗，且在发病24~48小时内应用效果最佳，可减轻发热和全身症状，减少病毒排出，防止流感病毒的扩散。
4.3.5更昔洛韦(Gancilovir)又名丙氧鸟苷，属无环鸟苷的衍生物，但比阿昔洛韦有更强更广谱的抗病毒作用。尤其对人巨细胞病毒(HCMV)有高度选择性抑制作用。主要用于治疗肾移植、骨髓移植等脏器移植患者和AIDS病人的巨细胞病毒性肺炎。
4.3.6膦甲酸钠(FoseametSodium)静滴治疗巨细胞病毒肺炎，并可作为免疫缺陷患者疱疹病毒耐药株VP的首选药物。静滴剂量每次9mg/kg，1日2次，滴速为0.078mg/(kg?min)或连续静滴20mg/(kg·d)，稀释浓度低于12mg/ml，疗程2~3周。
4.4中医中药双黄连粉针剂及口服液，以及金银花、贯众、板蓝根、大青叶和具有抗病毒作用的中药方剂等对病毒感染有一定疗效。
4.5少见症状的治疗
4.5.1糖皮质激素的应用应采取谨慎态度，严格掌握使用指征，必要时短程应用，并同时应用有效抗病毒药物，以防止病毒扩散，加重病情。
4.5.2ARDS的治疗对于病毒性肺炎患者发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时应将患者收入重症监护病房(ICU)进行救治，主要治疗措施包括：①氧疗：应高浓度吸氧；②机械通气：明确诊断后宜尽早机械通气，PEEP从低水平开始，5-15cmH2O；③合适的血容量；④维持适当的液体平衡：轻度负平衡(-500ml/d)，早期一般不宜补胶体，如有明显低蛋白血症，可考虑给予白蛋白；⑤其他如抗炎治疗，生命支持，保护器官功能，防治并发症等。