（南京江北人民医院江苏南京210048）
【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）16-0276-02
胆石性肠梗阻是胆系结石通过胆肠瘘或Oddis括约肌进入肠道造成的机械性肠梗阻，是胆石症的一种少见并发症。本病Bouveret于1896年首先报道胆石性十二指肠梗阻，故又称Bouveret综合征，占机械性肠梗阻1%～2%[1]。胆石性肠梗阻大多合并长期胆囊结石、胆囊炎病史，由于其临床表现不典型，极易漏诊、误诊，术前诊断率仅为43%[2]。胆肠瘘是胆囊和胃肠道之间形成的异常通道，可导致胆囊或胆总管与邻近肠曲粘连,加上胆石压迫肠壁影响局部的血液循环,局部组织坏死穿孔形成瘘。细小的胆结石可随肠内容物自行排出体外,一般不引起梗阻，只有直径>2cm的胆石才会造成阻塞[3]。我院手术室于2014年3月24日成功救治1例胆肠瘘合并小肠梗阻患者，现介绍如下：
1.病例资料
患者男性，64岁，住院号：201404683，因“阵发性腹痛伴频繁呕吐2天”入院。首日于我院内科门诊拍腹部平片显示“左上腹小肠扩张”，超声显示“胆囊结石”，后拟“肠梗阻、胆囊结石”转入普外科住院。患者6年前发作胆囊结石伴急性胆囊炎一次。体格检查：左半腹部及下腹部压痛明显伴轻度反跳痛，墨菲氏征阴性。实验室及器械检查：胆囊45×28mm，胆总管内径6mm，腹部X线片显示左上腹小肠扩张。全腹CT示大量小肠扩张积气积液，肝内胆管积气，结合病史考虑胆肠瘘、结石导致小肠梗阻。择期手术行：胆囊-十二指肠瘘修补术、全胆囊切除术、结肠修补术、胆管引流术，术后安返病房。住院13日痊愈出院。
2.手术流程
2.1常规进腹探查，降结肠内扪及一枚结石，3×2.5cm大小，推至直肠内经肛门掏出。十二指肠、胆囊和横结肠粘连无法分清界限。胆囊萎缩，未扪及明显结石。
2.2分离胆囊和横结肠见横结肠与胆囊颈部外侧形成0.5cm内瘘，胆囊颈部内侧与十二指肠上曲粘连形成直径1.5～2.0cm内瘘。切除胆囊十二指肠内瘘，胆囊管因严重粘连无法显露。修剪横结肠瘘口边缘全层缝合；同法处理十二指肠瘘口。经鼻腔置入三腔喂养管，减压管置入十二指肠，营养管置入空肠内。胆囊管内置入橡胶导尿管。
2.3大量温生理盐水冲洗手术野，右肝下间隙放置乳胶引流管一根，瘘口修补处覆盖止血纱布，腹腔内粘连分离部位涂防粘连剂，常规关腹。
3.手术护理配合
3.1物品准备
除常规物品外，另备C臂机，防粘连剂，止血纱、吻合器与闭合器，大量温生理盐水，各种引流管，术中抗生素，2套吸引装置，康慧尔泡沫敷料。
3.2洗手护士配合
3.2.1术前参加病例讨论，了解病情、手术方式和术中注意点，熟悉手术流程。
3.2.2术中待术者将肠腔内结石推至肛门口时，将手术台上器械和纱布缝针撤下，腹部切口覆盖盐水纱布后粘贴切口保护膜，封闭腹部切口后撤除手术布单。与巡回护士清点手术器械物品。
3.2.3另加肛门手术器械，需与腹腔手术器械分开放置清点。递肛门镜将直肠内结石取出，与巡回护士再次清点肛门手术器械无误后撤除。
3.2.4重新腹部消毒铺单，分离胆囊和胆肠瘘部位，至瘘口时递2块盐水纱布保护瘘口周围，防止消化液污染腹腔，切除胆囊缝合瘘口。
3.2.5协助放置三腔喂养管，冲洗腹腔后放置T管和腹腔引流管，常规关腹。
3.3巡回护士配合
3.3.1术前一日参加病例讨论，进行术前访视，了解患者病情、术中注意点、皮肤评估。
3.3.2备C臂机和造影剂，术前根据医嘱使用抗生素。
3.3.3协助麻醉师进行有创动脉血压监测穿刺、深静脉置管，保持输液通畅、观察生命体征及尿量，及时供应台上所需
3.3.4患者术前卧床2天并禁食禁饮，预计手术时间>2.5h[4]，术中更换体位，大量冲洗液可能浸湿床单，采取给患者骶尾部贴泡沫敷料，更换体位时不拖拉拽避免床单皱褶，避免冲洗液浸湿床单，术中保温等综合措施预防压力性损伤。
3.3.5术中更换截石位时注意不压迫腘动脉和腓总神经[5]。肛门部位手术结束后恢复患者平卧位，变换位时注意血压变化。
3.3.6腹部手术和肛门手术分开清点，肛门部位手术结束后，清理手术间再进行腹部手术，再次上台前需重新清点腹部手术物品。
3.3.7腹腔冲洗液为38℃左右的生理盐水，量约6000ml。与病区护士详细交接患者出入液体量、生命体征、各种引流管。
4.体会
4.1综合评估病情，充分术前准备。因为此病例术前诊断、手术方式均不能确定，术前洗手和巡回护士参加术前讨论，充分了解患者病情变化，物品准备齐全。术前访视时做好心理护理。
4.2综合保温措施，积极预防感染。人体的正常体温通过产热与散热的动态平衡维持在36.5～37.5℃,低于36.4℃则为低体温[6]。腹部手术患者由于体表及内腔脏器长时间处于暴露状态，患者体温下降的可能性较大[7]。患者因术前禁食胃肠减压，术中大量冲洗，胆肠瘘可能引起肠道细菌易位，因此，需注意预防术中低体温和感染并发症。该患者于术前、术中、术后共进行3次体温监测，均在正常范围内；调节室温22～24℃，盖被保暖，术中静脉输入和冲洗液体均取自恒温箱；更换体位和消毒时动作迅速，减少皮肤暴露时间；术前遵医嘱使用抗生素，并于术中加用一次；肛门部位操作时用皮肤保护膜封闭腹部切口，减少腹部切口污染机会。
4.3三腔喂养管的使用
（1）操作者熟练三腔喂养管置入，插管动作轻柔，避免损伤消化道黏膜；（2）在减压过程中，压力调节腔必须打开，暂停减压或进行重力减压时，应关闭压力调节腔，避免胃内容物粘附于腔内引起堵塞。
4.4术中体位变换和物品清点
术中体位变换时保证患者安全、保持肢体功能位、避免皮肤损伤。改变体位需监测血压。术中2次消毒铺单并使用2套手术器械，在肛门操作完成后进行室内清理减少污染。肛门器械分开清点，腹部手术器械于切皮前、更换体位前、肛门操作结束进行腹部操作前、关腹前、关腹后5次清点，保证了器械纱布缝针数量正确无误。
【参考文献】
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社,1992：1079.
[2]BeuranM，IvanovI，VenterMD.Gaclstoneileusclinicalandtherapeutocaspects[J].JmedLife,2010,3(4):365.
[3]朱健，骆明德，吴增斌.胆石性肠梗阻的临床诊治[J].临床外科杂志，2003，8(S1):56-57.
[4]贺继荣，李毅.手术中压疮的研究进展[J]天津护理，2007，15(2):120-122.
[5]杨美玲，顾则娟.实用手术室护理指南[M].第一版.南京：东南大学出版社，2009：60.
[6]肖莹，宋良美，杜鹏等.保温措施对老年腔镜手术患者麻醉苏醒期的影响[J].中国实用护理杂志，2012，28(8l):53一54.
[7]胡彩虹，管讯.术中保温对全身麻醉后腹部手术患者的护理效果观察[J].中国实用护理杂志，2009，25(13):12.