摘 要：目的 探讨对卵巢囊肿患者采取经阴道自然腔道内镜手术（natural orifice translu minal endoscopic surgery，NOTES）的可行性和安全性。方法 2018 年12 月2019 年5 月在江苏省淮安市妇幼保健院拟行经阴道NOTES 卵巢囊肿剥除手术，囊肿情况：单纯囊肿2 例，浆液性囊腺瘤4 例，黏液性囊腺瘤1 例，巧克力囊肿1 例，良性畸胎瘤2 例。结果 10 例经阴道NOTES 均成功完成，无一例中转传统多孔腹腔镜手术或开腹手术，患者年龄（35.43±5.12）岁，平均产次1.7 次，手术时间（89.18±14.45）min，术中出血量（32.75 ± 21.33）mL；卵巢囊肿直径在6-10 cm，平均（8.23±2.14） cm。无论是在术中还是术后皆未见发生并发症状。术后住院时间、胃肠道功能恢复时间和术后随诊时间依次是（5.12±1.21）d、（10.34±3.21）h、（4.17±2.14）个月。随访可见患者均获得了良好的切口愈合结果、没有形成显著瘢痕。结论研究证实经阴道自然腔道内镜手术方法行卵巢囊肿切除是一种安全、可行的方法，其效果同传统腹腔镜手术相较并无很大差异，而且更具在康复、美容效果、无切口瘢痕上的应用优势。
关键词：经阴道自然腔道内镜手术；单孔腹腔镜手术；卵巢囊肿剥除术
0 引言
长时间临床实践证实：内镜技术存在着手术创伤小、术后恢复速度快、并发症发生率低等应用特点，近年来其于妇科当中的应用也愈发多见，患者和医生均乐于接受。对卵巢囊肿的治疗，腹腔镜技术的应用也愈渐成熟[1]。自1998 年、Moran 提出经自然腔道内镜手术（natural orifice translu minal endoscopic surgery，NOTES）以来，受到了临床的广泛关注。该手术方式的关键在于借助人体自然腔道（阴道、肛门、口腔等）做内镜条件、从而直接进入到腹腔当中，在直视下进行手术操作[2]。该术式因不需要在腹壁皮肤做切口，所以能在很大程度上规避因套管穿刺诱发的一系列并发症状，又因不存在腹壁切口瘢痕，所以可满足患者对美容效果的需求[3-4]。本研究探讨卵巢囊肿患者实施经阴道内镜治疗卵巢囊肿应用体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料。回顾性分析2018 年12 月2019 年5 月在江苏省淮安市妇幼保健院妇科，因卵巢良性肿瘤行V-NOTES卵巢囊肿剥除的10 例患者的临床资料，其中单纯囊肿2例，浆液性囊腺瘤4 例，黏液性囊腺瘤1 例，巧克力囊肿1例，另外2 例患者为良性畸胎瘤。实验对象的年龄均数值是（35.43±5.12）岁，体质量指数均数（23.85±3.45）kg/m2 ；有既往手术史3 例，均为剖宫产手术。术前经阴道超声检查，卵巢囊肿直径在6-10 cm，平均（8.23±2.14）cm。术前阴道检查无明显盆腔粘连，子宫及双侧附件活动度正常。
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1.2 治疗方法。入组本次实验的对象皆采取V-NOTES 卵巢囊肿剥除术治疗。①入路平台：选择通路硅胶入路平台（康基）共计4 个，其中1mm 的通路1 个，另外5mm 的通路3个，术前，将通路自由放置在硅胶界面上。②组织切割与电凝操作使用传统腹腔镜直杆器械和普通能量器械进行（双极、超声刀、Enseal）。③光学系统：使用的是 Storse 普通腹腔镜10 mm30°电子镜，支持360°的光源转动。④具体术式进行：麻醉方法是全身麻醉处理，手术体位是膀胱截石位；在准备好手术体位、麻醉起效之后开始手术：借助于窥器的使用彻底将宫颈暴露出来，对阴道、宫颈做认真全面的消毒，钳夹宫颈后唇、稍向上提起，使后穹窿得以充分显露出来，打开子宫、反折腹膜，进入到盆腔当中。取7 号丝线，对前、后腹膜和阴道前后进行八字缝合处理，以其为牵引线。将切口保护套放入其中，形成阴道NOTES 的通道。连接入路平台。取头低臀高位探查盆腹腔，常规剥除卵巢囊肿。采用3-0 可吸收线缝合卵巢成形。
1.3 评价指标。记录手术时间、术中出血量，术后胃肠道功能恢复如常的时间、手术后总住院时长、手术前后并发症发生情况、手术过程中阴道出血量、术后的随访观察等情况。在患者来院进行复查时，对其症状自述进行询问，了解其排便、排尿情况，阴道分泌物情况，以及阴道有无流血，使用窥器对其阴道断端的愈合状况进行观察。
2 结果
患者均成功完成 V-NOTES 手术治疗，手术相关数据: 卵巢囊肿直径在6-10 cm，平均（8.23±2.14）cm。手术时间（89.18±14.45）min，术中出血量（32.75±21.33） mL；并未在手术和术后见有任何并发症病例。手术结束后的住院时间以及胃肠道功能恢复如常时间分别是（5.12±1.21）d、（10.34±3.21）h，患者自述并无不适感。阴道留置碘伏纱布和导尿管，留置时间皆为24 h、24 h 后取下，观察患者排尿恢复正常，阴道分泌物检查无异常。术后随诊时间（4.17±2.14）个月，所有患者的阴道切口愈合良好，无明显瘢痕形成。
3 讨论
经阴道内镜手术有诸多优势使其于日后的妇科手术中有广泛的应用前景。但于实际操作过程仍有较长的学习曲线。首先要严格把握V-NOTES 患者的指证，未婚未育，严重盆腔粘连，病变组织过大或可疑恶性病变者不宜使用V-NOTES 治疗。经阴道做单孔腹腔镜操作的话，还是会受到直线视野、器械干扰以及“筷子效应”等问题带来的干扰，但因手术操作离切口较近故V-NOTES 较 LESS 有相对较大的操作空间[10]。因为该术式选择阴道作为入路、并不是彻底无菌性的，所以应通过预先在围术期使用抗生素来避免术后感染的发生[11]。在进行V-NOTES 时、阴道前后壁的切开是确保手术成功的关键点所在，由于阴道后穹隆切开有一定的安全性，诱发的并发症发生率也很低、仅占 1.3 %，像是出血、阴道壁血肿、术后盆腔感染、阴道瘢痕和阴道壁血肿等等；为了进一步减少这些损伤的发生，可借助于肛门来对直肠位置进行指示、以免发生直肠损伤的问题。对超过了8 cm 直径的肿物而言，应该在直视条件下先使用抽吸针来做囊肿的穿刺和抽吸处理，以这样的方法来减小了肿物体积之后，可再经由引导腹腔镜做囊肿切除，这样手术成功率会更进一步提高。
卵巢囊肿剥除是近些年来被广泛用于妇科临床治疗的一种术式，除了传统腹式手术的成熟应用之外，经阴道和经腹腔途径也被愈渐推广开来[5]。基于临床上微创技术水平的提高，单孔腹腔镜和NOTES 于妇科领域上的应用愈渐突出其优势[6]。具体表现：选择阴道后穹隆或是穹隆处作为切口位置比较隐蔽，在腹壁并不涉及到做切口，所以会满足患者对美容效果的需求[7-9]。因为阴道穹隆是受内脏神经所支配的，所以相比较于传统腹腔镜手术造成的疼痛而言，这样造成的术后疼痛显著更轻；阴道作为女性所独有的一种通道，该通道特点是具有比较强的伸缩性，而且该通道位置与盆腔的距离路径很短、又直接，所以经阴道开展手术，并不会给盆腹腔内环境造成很严重的干扰，由此一来手术结束后，患者的肠道功能也会得到比较快的恢复；除此之外，可有效规避腹腔镜手术腹壁 Trocar 穿刺给腹壁肌肉筋膜完整性造成的破坏，这样一来，腹壁切口穿刺口疝等问题的发生率也会由此降低，黏膜有效覆盖于阴道、促进术后切口的良好愈合；对比以往阴式手术能实现对盆腹腔的充分探查。
(1)企业应加强诚信建设，勇担企业社会责任，树立良好的企业形象。通过增强企业实力，为获得良好的融资提供坚实的基础，拓宽融资途径，吸引直接融资，如利用企业债券、基金等，实现多渠道的融资，特别要善于利用好民间资本，既减少社会上的闲置资金，又支持了旅游业的发展。
就当前而言，V-NOTES 已经进入到了一个高速发展的阶段，这是因为社会大众对于“微创”提出的需求更高了，所以NOTES 观念已经愈渐深入人心。但是也要注意，手术技术的创新也不能离开患者的自身选择、切忌因盲目追求而造成反效应。除了要追求手术的无创、安全之外，同时也应注意并发症的发生、术后康复等因素。V-NOTES 将妇科经阴道手术与腹腔镜手术有机结合，扬长避短，在妇科领域必将有广阔的发展前景。
《科学（7～9年级）课程标准》要求：科学教学要重视学生科学思维的培养。《2018年浙江省初中毕业升学考试说明》（以下简称考试说明）要求：升学考试在考查双基的同时，注重考查科学探究的能力以及思维能力。科学本质强调科学是一种思考的方式和致知的方式。可见，培养和发挥思维能力在中考复习中对进一步促进学生对科学本质的理解，有着非常重要的地位。而传统的复习模式“知识点（考点）→例题→练习→分析→试卷→分析”，学生只是机械重复，无法培养其思维能力，对科学本质的理解更是无从谈起，教师无法知晓学生完整的思维过程，复习效率低下。
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中图分类号：R711.75
文献标识码：A
DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.88.039
本文引用格式：张春花,方芳,朱莎.经阴道自然腔道内镜手术治疗卵巢囊肿的应用体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(88)：68-69.
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