郑如(福建医科大学附属第一医院福建福州350004)
【中图分类号】R473.72【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0138-02
【摘要】总结10例应用肺表面活性物质（PS)联合机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）的护理经验。我们认为：对RDS患儿在机械通气的同时，经气管插管内注入肺表面活性物质（固尔苏），同时给予保暖，保持呼吸道通畅，保证足够的营养和热量，严格无菌操作等护理；10例中患儿治愈9例，自动出院1例。早期足量应用固尔苏并给予积极有效的护理是治疗新生儿呼吸窘迫综合征的有效方法。
【关键词】新生儿呼吸窘迫综合征肺表面活性物质机械通气护理
新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)是指生儿出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状，以早产儿多见。其病理以肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红的透明膜和肺不张为特征[1]。肺表面活性物质(PS)缺乏是引起RDS的主要原因。早期给予PS联合机械通气治疗有利于增大肺潮气量，提高肺功能残气量和顺应性，阻止低氧血症和酸中毒的发生，促进内源性表面活性物质的合成与分泌，并能促进肺上皮细胞的再生[2]。本科自2011年7月至9月应用PS联合机械通气治疗RDS10例，效果满意，现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组病例男8例，女2例，胎龄28－34周，其中28－30周6例，30－32周2例，32－34周2例，体重1.0－2.0㎏。所有患儿的RDS诊断均符合诊断标准[3]。生后最早于4h内出现呼气性呻吟，紫绀，呼吸窘迫及三凹征，胸部X线诊断为新生儿呼吸窘迫综合征。
1.2药物PS制剂（商品名：固尔苏。通用名：猪肺磷脂注射液，由意大利凯西制药公司生产）：猪肺磷脂是一种天然提取物，剂量为100－200mg∕㎏·次。
1.3方法给药前将PS混悬液置于手心预热，用注射器吸取药液，彻底清理呼吸道，吸尽气道内分泌物，给药时双人配合，一人将注射器与带侧口的气管插管接头相连接，将PS制剂注入气道后，另一人立即用呼吸皮囊加压通气，使药物均匀分布于肺。整个治疗过程约15min。给药后6h内严禁拍背吸痰。本组患儿使用PS前均予以呼吸机同步间歇指令通气（SIMV）模式辅助通气，使用PS48～72h后改为持续鼻塞式正压通气（CPAP）。
1.4结果本组9例患儿应用固尔苏联合机械通气治疗后血氧饱和度上升至90％以上，呼吸窘迫症状明显缓解，皮肤转红，三凹征减轻，逐步拔管改为CPAP辅助呼吸，并成功撤机，痊愈出院。1例自动出院。
2PS给药的护理配合
2.1给药前的护理
2.1.1药物准备PS在2℃～8℃的冰箱内储存。取出后将PS混悬液置于手心中预热，并上下轻轻转动使药液混合均匀。整个过程动作轻柔，防止泡沫产生。用2～5ml注射器抽出药液。
2.1.2患儿准备将患儿置于远红外线辐射抢救台以保持正常体温减少耗氧量，连接心电监护仪，准备呼吸机、吸痰装置。
2.1.3气管插管为确保PS能够在双肺均匀分布，首先彻底清理呼吸道，保证良好通气。整个插管过程严格无菌操作，气管插管前提高氧流量，维持血氧饱和度90%～95%。患儿取仰卧位，选择大小合适的气管导管，固定患儿头部，配合医生经口气管插管，准确地将导管插入气管。听诊两侧呼吸音对称，床边X线摄片，以保证气管插管达到适宜位置并妥善固定气管导管。
2.2给药时的护理
彻底清理呼吸道分泌物，给药时双人配合，一人将PS制剂注入气道后，另一人立即用呼吸皮囊加压通气，使药物均匀分布于肺。给药过程中密切监测生命体征，血氧饱和度变化，当发现血氧饱和度<90％，心率明显增快或出现心率失常，则暂停操作，待病情缓解后可继续。9例患儿效果好，面色红润，呼吸平稳，血氧饱和度维持在85－95%。
2.3给药后的护理
注入PS后6h内严禁吸痰，由于频繁吸痰会造成气道分泌物增加、气道粘膜损伤及肺内PS减少，影响药液吸收。取仰卧位，适当垫高肩部，以打开气道，尽量减少翻身拍背等体位变化，以免因重力影响致PS分布不均。6h后按需吸痰。
使用PS后，可迅速改善氧合状态，改善肺功能，需密切观察病情，如面色，心率，血氧饱和度，血压，胸片，血气等结果，记录患儿的各项指标，及时调整呼吸机参数。早产儿血氧饱和度＞95％时，及时下调FiO2，以防早产儿视网膜病变。
3呼吸道的护理
3.1有创机械通气护理
妥善固定气管插管，q8h测量气管插管外露。湿化罐水温保持37℃左右，及时添加湿化罐内的水，每日更换湿化罐。同时给予镇静，留置胃管，q4h抽胃液。每小时观察呼吸机运作情况，记录呼吸机各种参数，包括呼吸频率(RR)，呼吸峰压(PIP)，吸入氧浓度(FO2)和吸气末正压(PEEP)。持续监测患儿血氧饱和度和基本情况，包括皮肤颜色，尿量，胸廓活动是否对称，有无人机对抗等。严格无菌操作，为稀释痰液使其易于被吸出，每次气管内吸痰时均应先以生理盐水0.3-0.5ml滴入气管导管内再插入吸痰管抽吸，每次吸痰前后均应使患儿血氧饱和度达90％以上再做第二次吸痰，吸痰过程中要密切监护血氧饱和度，心率，呼吸的变化。吸痰时动作轻柔，迅速，每次吸痰不超过10s。本组病例共发生2例呼吸机相关性肺炎，1例痰培养检出肺炎克雷伯菌，1例检出鲍曼不动杆菌，均予以敏感抗生素治疗后治愈。
3.2无创机械通气的护理
患儿拔管后采用Infantflow短双鼻塞CPAP装置通气，流量8－10L／min，PEEP5-6cmH2O，FiO225％～50％。应密切观察患儿的呼吸状态、频率，有无发绀，血氧饱和度，拔管30min后复查血气，根据血气结果调节呼吸机参数。无创鼻塞式机械通气保持了气道的完整性和气道防御机制，但使用过程中易发生鼻塞压伤、鼻黏膜损伤、腹胀、气压伤、二氧化碳潴留等并发症。根据患儿鼻孔大小选择合适的鼻塞，防止太小漏气或太大压迫鼻中隔造成黏膜损伤。为防止造成鼻塞压伤，应每l～2h检查放松1次，放置用水胶体透明贴制作的鼻贴减压；妥善固定鼻塞，防止固定不严漏气出现压力过低。每2h检查1次鼻塞是否通畅，每24h更换1次鼻塞。调节呼吸机参数时先将鼻塞断开，防止由于瞬间压力过大引起气压伤。加强叩背，及时予以吸痰，并注意观察痰液的性质、颜色和量，保持呼吸道通畅，以减少二氧化碳潴留。留置胃管保证入量，还可回抽胃内气体防止腹胀。本组病例均无以上并发症发生。
4并发症预防
使用固尔苏后易出现肺出血和颅内出血等并发症[4]。应密切观察患儿有无呼吸节律改变、呼吸困难、发绀、有无吸出较多血性分泌物，若有应警惕肺出血的可能；若患儿烦躁不安、尖叫、前囟紧张、肌张力增高、易激惹等是颅内出血的早期表现，应及时发现并及时报告。本组病例无肺出血和脑出血并发症发生。
5保证营养和水分的供给
在病程初期，由于禁食和进食少，需静脉补液和静脉补充营养，因为高渗性液体，对血管刺激大，宜选择四肢静脉或腋静脉，多巡视防外渗，输液泵控制24h匀速泵入；提倡早期微量喂养，生后2～3d开始，1ml∕次，q6h,逐渐加量，待纠正胎龄﹥34周，体重﹥1.5㎏，可试行经口喂养。q8h监测微量血糖，及时发现低血糖。
6基础护理
做好基础护理，加强消毒隔离制度，防止感染。定时开窗通风；接触患儿前后均应认真洗手；奶瓶奶嘴高压灭菌；每日做好患儿的口鼻腔、脐部、臀部皮肤护理；遵医嘱合理安排抗生素的泵入时间。
7小结
早期气管内注入固尔苏联合机械通气是治疗新生儿呼吸窘迫综合征的有效措施，另外正确的给药方法是保证治疗成功的关键，能迅速有效地改善患儿临床症状，提高患儿的抢救成活率，且缩短患儿吸氧的时间，减少视网膜病变的发生率；而贯穿始终的是生命体征的观察、血氧饱和度的监测、气道的管理、营养的支持、消毒隔离以及日常基础护理，这是提高抢救治疗成功率的有力保证。
参考文献
[1]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学第3版，北京人民出版社，2004:421-425.
[2]刘江勤，林振浪，肺表面活性物质早期给药对新生儿呼吸窘迫综合征的影响，新生儿杂志，2004,19（5）：210－212.
[3]孙眉月.新生儿肺透明膜病[M]∕∕董声焕，现代儿科危重症医学.北京：人民军医出版社，1999：482－483.
[4]黄师菊,秦秀群,陈华丽,等.肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的护理[J].护理研究.2002.16(11)：655—656.