刘彬李谦杨明祥陈少华薛峰周成应城市人民医院肝胆疝外科
开展腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholescystectomy,LC）初期，急性胆囊炎（acutecholecystitis,AC）因胆囊壁充血水肿、胆囊压力高、术中渗血多、夹持困难、胆囊三角解剖不清楚等，曾被列为腹腔镜下胆囊切除术绝对禁忌症，时至今日，AC行LC在国内外仍存在争议1。伴随着LC的广泛开展，术者操作水平的提高，解剖方法的多样性，急性胆囊炎已列为LC的手术适应证。我科自2012年6月份至10月份对25例急性胆囊炎进行急诊LC手术，取得满意效果，本文重点介绍其心得体会及对术中的操作技巧进行讨论。
1资料与方法
1.1临床资料本组13例中男10例，女15例，35岁至67岁，平均56.3岁。合并高血压8例，，术前行控制性降压。合并糖尿病者4例，请内分泌科应用胰岛素泵调整血糖，术前控制在11.1mmol/L以下。所有患者术前均有典型急性胆囊炎表现，如右上腹疼痛伴有发热13例（体温37.5-39℃8例，39℃以上5例），均有白细胞升高，（11*109/L）中性粒细胞升高80%-92%）。右上腹压痛及反跳痛18例，右上腹可及肿大胆囊7例。B超或上腹部CT提示均有胆囊肿大，胆囊高压，胆囊结石，结石直径8mm-33mm，胆囊壁水肿，壁厚4mm-13mm。胆囊周围积液18例。胆总管均未发现扩张。术前急查肝功能，谷丙转氨酶轻度升高（45-75mmol/L）12例。直接胆红素和总胆红素均无升高。
病例的选择：1、无全麻禁忌证；2、无心、肺、肝、肾功能不全；3、无门脉高压或出血性疾病；4、无妊娠；5、术前影像学不怀疑胆囊癌；6、无急性胰腺炎的证据；7、无肝内胆管结石的依据。具体标准：术前心电图正常，胸片正常，出凝血时间正常，肝肾功能无明显异常，65岁以上患者常规行肺功能测定及心脏彩超，无手术及麻醉禁忌，肝胆B超或上腹部CT符合上述标准。
1.2手术方法
均采用喉罩全麻，手术时间55min-155min，平均72min。采取三孔切除胆囊20例，四孔切除胆囊者4例，一例因胆囊三角粘连严重，分离时出血，中转开腹。均行胆囊顺行切除，其中胆囊次全切除5例（保留胆囊后壁，电凝棒烧灼破坏胆囊黏膜）。术中均常规行胆囊减压。所有病例放置腹腔引流管一根。
2结果
本组无死亡病例，无戳孔感染及切口疝形成病例。术后腹腔引流液5ml-30ml，均为淡血性。其中一例患者术后第一天下床活动时引出淡黄色液体200ml，考虑为术中冲洗液未吸尽所至，术后第二天减少至20ml。所有腹腔引流管在3-6天拔除，拔除前常规行腹腔彩超，明确腹腔无积液。胆漏一例，腹腔引流管引流，一周后胆漏停止，拔管后痊愈。术后第一天均可下床活动，进少许流质饮食。肠功能恢复时间为术后24小时-48小时。住院时间5天-10天。
3讨论
自1987年Mouret等完成首例LC以来，LC已经成为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”2。但对于急性胆囊炎，特别是胆囊结石颈部嵌顿，胆囊三角水肿、粘连，分离时出血，视野不清解，剖层次不清晰，易至术中损伤胆总管，肝右动脉等重要管道。使LC的应用受到局限。复习急性胆囊炎LC手术显得尤为重要。
3.1手术时机的选择，我科选择的病例为起病72小时内进行手术3，在急性炎症早起更易于分离，超过72小时则胆囊壁增厚，胆囊三角粘连出分离易出血。术前禁食，静脉营养，抗生素治疗，纠正水电解质及代谢紊乱，入院8-12小时后行手术治疗。
3.2中转开腹指征的把握。因胆囊处于急性炎症期，周围水肿，粘连，分离时出血。但病人的安危是术者要考虑的第一位因素，在这种情况下，中转开腹无疑是明智之举。本组一例病人因出血，解剖结构不清而中转开腹。一般情况下，开腹指征主要有：胆囊三角不清，重度粘连，无法分离，无法控制的出血，与肝外胆管或胃十二指肠，结肠形成内瘘，于肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎6。
3.3对Calot三角的处理。胆囊三角脂肪堆积、肥厚的处理，多为肥胖患者,胆囊三角脂肪堆积，三角解剖不清，术中容易损伤胆管及血管。手术时先对胆囊三角有个粗略印象，在胆囊壶腹处用电凝钩钩出胆囊浆膜，靠胆囊颈将脂肪及纤维结缔组织多次少量钩起电切，电钩不能太深,要求在脂肪组织中能看到电钩为宜，钩开部分脂肪组织后用吸引器钝性分离Ｃalot三角，边吸边推5。解剖出胆囊壶腹与胆管交界部，再逐渐分离出胆囊管。此种类型的胆囊动脉壁受炎性纤维化粘连，管壁增厚，直径增粗，常失去光泽,弹性减弱，分离时应注意与纤维组织相鉴别。
3.4胆囊三角严重粘连、解剖不清的处理。这类患者多为病史长，反复发作，造成胆囊三角严重粘连，甚至是“冰冻”样粘连。当胆囊与周围组织广泛粘连时，可自胆囊底部及胆囊外侧缘开始分离，不从胆囊三角区的解剖入手而是先从Hartmann袋与漏斗的后缘即胆囊后下三角处进入，这样不仅不去暴露胆总管，反而远离胆总管,紧贴胆囊壁分离粘连组织，术者左手持抓钳钳夹胆囊壶腹，向外下方向牵拉,分离出胆囊壶腹，显露胆总管。若显露胆总管及胆囊壶腹困难，则先于胆囊前壁“揭盖”，纵行剖开胆囊体部，距肝缘约1.０cm处切除多余胆囊壁，纵形方向寻找胆囊壶腹及胆囊管开口，取出胆囊结石，见胆囊管开口处“冒”胆汁时，电凝钩于壶腹处剥离出环绕胆囊管一周的胆囊粘膜，提起胆囊粘膜，在胆囊腔内胆囊管开口处用生物夹夹闭，若单个生物夹钳夹不全，可采用两个生物夹“阶梯状”夹闭。胆囊后壁粘膜剥除或电凝烧灼，不要求解剖及显露胆囊管及胆总管，从而避免胆管损伤。据刘国礼综合了85个医院，胆管损伤率为0.19%4。
3.5对于胆囊后壁的处理。由于胆囊以前的慢性炎症，胆囊床层次不清，强行剥离胆囊后壁，可能至肝脏不可控制的出血，并且对胆囊下肝管（此管道出现机率高达11.1%5）分辨不清，易至大的胆漏。此类病人，我们建议保留胆囊后壁，电凝棒烧灼破坏胆囊黏膜，行胆囊次全切除。本组病人5例行胆囊次全切除，术后无出血，无胆漏，恢复顺利。
3.6胆囊的取出及切口的缝合。胆囊肿大，胆囊壁水肿，胆囊取出困难，我们建议必须应用胆囊取出装置，如手套自制取物袋或成品取物袋，后者优先。必要时扩大切口。缝合时，在腹腔镜直视下提起腹膜，将正中线和腹膜一层缝合，皮肤间断缝合，术后常规应用红光治疗仪光照伤口。本组无伤口感染病例。
4总结
尽管急性胆囊炎在腹腔镜手术中增加了难度和手术风险,但只要我们术中牢记“三管一壶腹”辨认胆囊三角；分离胆囊时遵循“宁伤胆，不伤管；宁伤胆,不伤肝”的原则；钳夹胆囊管时遵循“唯一管道——鸡腿征”，可以大大降低并发症的发生，对于胆囊三角严重粘连,不刻意要求辨认三管关系，采用顺逆结合法切除或采用胆囊大部切除，术中出血时不要盲目钳夹止血，手术过程保持术野清晰，急性胆囊炎的LC仍是安全可靠的。
参考文献
[1]UngerSW,EdelmanDS,JS,etal.Laparoscopictreatmentofacutecholecystitis.SurgLaparocEndosc［Ｊ］,1991,1:14-16
[2]龚建平韩本立腹腔镜胆囊切除手术胆管损伤的原因及预防措施.中华普外科基础与临床杂志［Ｊ］，1999,6（6）：363
[3]BenderJSDuncanMD,FreeswkPD,etalIncreasedlaparoscopicexperiencedosenotleadtoinprovedresultswithacutecholecystists［Ｊ］AmSurg2002,184(6):591-595
[4]刘国礼.我国腹腔镜外科的现状—１５６８２０例腹腔镜手术综合报告［Ｊ］.中华普通外科杂志,2001,16(9):563.
[5]蔺兵虎吸引器在calot三角明显粘连、水肿是的解剖应用体会附236例临床分析［Ｊ］肝胆外科杂志2007.15(4):320
[6]朱勇，卲珊珊，朱瑞急性结石性胆囊炎三孔法腹腔镜手术94例治疗体会蚌埠医学院学报［Ｊ］，34（11）：1007-1008