李荣华支平王静
南京中医药大学无锡附属医院无锡市中医医院214000
摘要：背景麻醉方式的选择对创伤性脑损伤的预后具有重要意义。本研究的目的是比较靶控输注丙泊酚（TCI）和七氟醚吸入麻醉患者的转归。方法对110例18～60岁的重型颅脑损伤患者进行急诊颅脑手术，随机分为T组（丙泊酚组）（n=55）和S组（七氟醚组）（n＝55）。异丙酚组靶血药浓度为3~6μg/ml，七氟醚组最小肺泡浓度（MAC）为1.0~1.5。两组均接受TCI瑞芬太尼2~8ng/ml镇痛。术后，患者转ICU进行治疗，并随访至出院，记录结果参数。结果两组患者的人口学特征相似。T组与S组之间最终Glasgow预后评分（GOS）差异均不显著（P=0.25）：死亡（GOS1）[27.3%和16.4%]、营养不良和严重残疾（GOS2~3）[29.1%和41.8%]、预后良好（GOS4~5）[43.6%和41.8%]在两组比较相似。其他结果参数无显著差异。结论靶控输注异丙酚和七氟醚麻醉对急诊外科患者的预后相近。
关键词：外伤性脑损伤；七氟醚；丙泊酚；Glasgow预后评分
创伤性脑损伤（TBI）是世界范围内发病率和死亡率的主要原因之一。数据显示，在5836名1岁至19岁接受创伤急诊科治疗的儿科患者中，有742（12.7%）患有脑损伤[1]。合适的麻醉方式在急诊外科TBI是脑保护的关键。吸入麻醉是手术中最常见的麻醉。在通常情况下，吸入麻醉药可以降低CMRO2，但另一方面，它也可以引起脑血管扩张，这可能会导致脑血流量（CBF）和ICP增加。七氟醚因其较少的脑血管舒张效应和并能提供更稳定的血流动力学[3]，还能稍降低CBF，在1个MAC时，还能降低CMRO2至50%，并且最大程度地保持CO2的反应性。然而，它对ICP呈计量依赖性升高[4]。TIVA是颅内高压患者更常见的麻醉选择，因其对大脑的更有利。TIVA是一种常规使用静脉注射药物，特别是丙泊酚联合阿片类药物。丙泊酚对脑血管的收缩作用，以及降低CBF、ICP和CMRO2等作用，都是TIVA成为急诊TBI手术的首选麻醉方式的基础。
本研究的目的是比较TIVA/TCI颅脑损伤患者的急诊外科手术中，采用异丙酚和七氟醚麻醉两种不同方式后病人的转归，观察指标包括：需要气管切开率、ICU住院率和住院时间，Glasgow预后评分（GOS）和死亡率。
1.材料与方法
1.1一般资料
这项研究是一项前瞻性、双盲和随机对照试验，经医院伦理委员会批准后进行。共有110名患者接受紧急开颅/颅骨切除术治疗严重脑外伤后，并获得家属书面知情同意后进行研究。
1.2方法
研究中纳入的受试者年龄在18-60岁之间，ASA分级I~II级。排除标准包括：涉及其他主要器官损伤，研究药物过敏史，妊娠或术前血流动力学不稳定。对患者进行随机分组，分为两组：T组（丙泊酚）和S组（七氟醚）。患者进入手术室后均应用心电图，脉搏血氧仪，PetCO2和无创血压监测仪
T组使用丙泊酚TCI，速率4μg/mL的Marsh药代动力学模型，术中维持3-6μg/mL。同时，使用瑞芬太尼2-8ng/mL的TCI。S组患者开始使用七氟烷，MAC1-1.5，瑞芬太尼2-8ng/mL的TCI同时开始。两组均给予静脉罗库溴铵0.6mg/kg维持肌松。根据脑保护策略的目标，所有神经外科ICU的患者管理均已标准化：CPP>60mmHg，ICP≤20mmHg，镇静时丙泊酚0.5-4.0mg/kg/h，芬太尼输液1-2mg/kg/h，维持时长24-48h，SBP≥90mmHg和CVP8-12mmHg。机械通气的策略是保持PaCO235-45mmHg和PaO2>100mmHg。
1.3统计学方法
正态分布的数值参数均以均值（标准偏差）表示，不正态分布的参数以中位数表示。独立t检验用于组间数值数据比较。统计学分析采用SPSS22.0版软件，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
共有110名患者参加了这项研究，两组的人口统计特征没有显着差异。
如果基于复苏后GCS[7（1）对7（3）；P=0.07]和马歇尔分类[3.3（0.8）：3.3（0.8）；P=0.91]。如表1所示，各组之间的术中参数没有显着差异。两组的手术持续时间在4h左右[4.2（1.5）比4.0（1.5）；P=0.39]。如表2所示，术后结果没有显着差异。T组和S组之间出院时GOS差异不显着（P=0.25），其中死亡率百分比（GOS1）（27.3％：16.4％），营养性和严重残疾（GOS2-3）（29.1％：41.8％）和良好预后（GOS4-5）（43.6％：41.8％）在两组中均具有可比性。拔管成功率（P=0.55），通气持续时间（P=0.27），ICU持续时间（P=0.49）或住院时间（P=0.30）也无显着差异。
3讨论
我们的研究显示两组间ICU并发症发生率相当，表明并发症对结局的潜在影响在两组间并无显著差异。对使用七氟醚和芬太尼或异丙酚和瑞芬太尼麻醉的患者进行神经外科手术后并发症的发生率[5]，92例患者共发生162例并发症（57％）。根据并发症的数量，50例（31％）仅有1例并发症，26例（16％）有2例以上并发症。呼吸障碍（28％）是最常见的并发症，但仅在手术后1h高发。两组并发症的数量相当：S组有77例（48％），T组有85例（52％）。
Bastola等人比较异丙酚、七氟醚和地氟烷，根据其血流动力学效应，确定选择性开颅手术幕上肿瘤的理想麻醉药[5]。然而，与丙泊酚[5.3（2.9）min]和地氟醚[5.2（2.6）min]相比，七氟醚[8.0（2.9）min]显著延长了口头指令的反应时间。将TCI技术与使用七氟醚的脑肿瘤患者进行选择性立体定向活检的组合技术相比较，在TCI组中发现血流动力学基本稳定，各组之间的恢复也相当[6]。
4结论
我们的研究表明，TIVA/TCI丙泊酚麻醉的死亡率，GOS，拔管成功率，行气管切开术率，通气持续时间，ICU时间和住院总时间等参数与七氟醚麻醉的结果参数相当。尽管这两种不同的麻醉技术可能对紧急TBI手术的结果产生重大影响，但神经科ICU的其他管理也可能发挥重要作用。
参考文献：
[1]KerrZY，HarmonKJ，MarshallSW，ProescholdbellSK，WallerAE.TheepidemiologyoftraumaticbraininjurytreatedinemergencydepartmentsinNorthCarolina，2010-2011.NCMedJ.2014；75（1）：8–14.
[2]SabariahFJ，RameshN，MahatharAW.NationalTraumaDatabase（NTrD）–improvingtraumacare：firstyearreport.MedJMalaysia.2008；63SupplC：45–49.
[3]TayEL，LeeSW，JamaluddinSF，TamCL，WongCP.TheepidemiologyofchildhoodbraininjuryinthestateofSelangorandFederalTerritoryofKualaLumpur，Malaysia.BMCPediatr.2016；16：56.
[4]RavussinP，StrebelS.Propofolforneuroanesthesia.Anaesthesist.1995；44（6）：405–409.
[5]BedforthNM，HardmanJG，NathansonMH.Cerebralhemodynamicresponsetotheintroductionofdesflurane：acomparisonwithsevoflurane.AnesthAnalg.2000；91（1）：152–155.
[6]SchwenderD，EndH，DaundererM，FiedermutzM，PeterK.Sevofluraneandthenervoussystem.Anaesthesist.1998；47Suppl1：S37–42.