王立昆(新沂市中医医院中医骨伤科江苏新沂221400)
【摘要】目的探讨老年桡骨远端骨折的临床诊治。方法回顾性分析我院2005年4月一2011年12月收治的160例桡骨远端骨折患者临床资料，行非手术及手术治疗。结果非手术组随访76例,手术组随访64例,疗效满意,无一例并发创伤性关节炎,腕关节活动良好。结论应根据患者的个人情况,功能要求及医院的医疗条件来选择恰当有效的治疗方案。
【关键词】桡骨远端骨折非手术治疗手术治疗
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床常见的骨折类型，约占全身骨折的17%。主要原因是患者摔倒后手腕背伸位着地，桡骨远端位于皮质骨与松质骨交界处，是解剖薄弱部位，在外力作用下极易发生骨折。在老年患者中尤其多发，主要原因是老年患者易摔倒加之普遍存在的骨质疏松症。一般通过手法复位配合小夹板外固定均可达到满意疗效。但对于不稳定的桡骨远端粉碎性骨折,尤其是关节内的骨折,单纯的小夹板外固定很难达到关节面的准确对位和稳定的固定,从而导致创伤性关节炎,近而出现腕关节活动范围减小,握力下降,腕关节活动时疼痛等并发症,所以应采取手术内固定治疗。我院2005年4月-2011年12月共诊治160例桡骨远端骨折患者,疗效满意,现报告如下:
1临床资料
本组160例,男76例,女84例;年龄50-72岁,平均61岁;致伤原因:交通伤34例,跌打伤126例;非手术组115例,男52例,女63例,多为不通关节的骨折;手术组45例,男24例,女21例,皆为通关节的挠骨远端粉碎性骨折。
2治疗方法
2.1非手术治疗主要是闭合手法复位配合小夹板外固定,并根据不同的骨折类型,复位后采取不同的固定体位。CoLLes骨折固定于掌屈5-15度及最大限度的尺偏位。Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位。Barton骨折小夹板固定不稳定,但在不允许内固定的情况下,背侧的Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位。上述位置固定3周后改成腕关节中立位再次固定至6周左右。
2.2手术治疗采用臂丛神经阻滞麻醉,患者仰卧位,患侧肢体置于手术台旁的侧台上。手术切口可采用桡掌侧或桡背侧切口,切口起于桡骨茎突近侧约6～8cm处,向桡骨茎突做桡侧直切口,于桡骨茎突水平向掌侧做弧形切开,切断旋前方肌远端1/2,充分显露桡骨远端骨折部分。直视下对于干骺端及关节面的骨折进行复位。将“T”型钢板折弯成与骨面相一致的角度固定之,骨折线近端钢板的长度应以置入3枚螺钉为宜。①对于背侧Barton骨折及背侧有粉碎性的骨折块时,应首选桡背侧切口,近端始于桡骨茎突以上6～8cm,远端到达桡腕关节后背侧,做“L”型切口。在桡侧腕长短伸肌键与拇长伸肌腔之间切开伸肌支持带,将桡侧腕长短伸肌向桡侧、拇长伸肌向尺侧牵开,充分显露桡骨背侧的关节面及骨折端,包括近段端3～5cm的桡骨,沿此切口可显露桡骨背侧的全部关节面,且可充分探查掌侧碎骨块。直视下进行骨折的复位,复位时要注意桡骨的长度、掌倾角及尺偏角。如有骨缺损可行自体髂骨移植。调整并确定桡骨远端关节面对位后选择适当长度的“T”型钢板予以内固定。放置钢板时注意远端应在桡骨关节缘2～3cm,如桡骨的Lister结节影响植入时可将其做部分切除。②对掌侧Barton骨折,行桡骨远端外侧切口,在桡腕关节面水平向掌侧弧形切口,将钢板置于桡骨远端的掌侧。对于桡骨远端粉碎而无法钢板螺丝钉内固定的骨折,复位后应行外固定架固定。如骨折端复位后相对稳定,可用外固定架固定于腕关节掌屈45度位；如骨折端不稳定,应用2～3枚骨圆针进行内固定后再行外固定架固定,同样将腕关节固定于掌屈45度位,术后10天调整至功能位,伤口内放置引流条,关闭伤口。③术后处理“T”型钢板内固定术后第一天进行指间关节及掌指关节的主动活动,术后第二天拔除引流条,进行腕关节的功能锻炼。行外固定架固定的患者,术后10天将外固定架调整至腕关节功能位固定,4周后松解外固定架,使腕关节开始活动。一般6周可完全拆除外固定架,开始功能锻炼。
3结果
非手术组随访76例,手术组随访64例,疗效满意,无一例并发创伤性关节炎,腕关节活动良好。
4讨论
4.1老年桡骨骨折的特点桡骨远端骨折约占前臂骨折的75%,女性为男性的6～7倍。由于患者多伴有骨质疏松,所以在同样的外力下常为粉碎性骨折,并损伤关节面。频繁的手法复位易造成断端的进一步粉碎,丧失稳定性,这是老年桡骨远端粉碎性骨折患者非手术治疗导致效果不佳的主要原因之一。正常桡骨远端关节面的掌倾角为10～15度,尺偏角为20～25度,桡骨茎突长于尺骨茎突12mm,这些结构与腕关节的功能密切相关,在骨折复位时要尽可能恢复上述结构的解剖位置。对于一般的关节外骨折,整复后采取小夹板外固定可以达到满意的治疗效果。但对于涉及关节面的骨折和不稳定的粉碎性骨折,外固定难以维持良好的复位,从而导致桡骨远端短缩,掌倾角及尺偏角减小,关节面不平,引发创伤性关节炎。
4.2老年桡骨远端骨折治疗方法的选择桡骨远端骨折可以根据骨折的类型、严重程度及全身状况选择治疗方法,包括手法复位小夹板外固定、切开复位骨圆针内固定、切开复位钢板螺钉内固定等。桡骨远端骨折分类很多,无论是CoLLes骨折、Smith骨折、还是Barton骨折,目前在治疗方法的选择上主要有以下两方面:①骨折是否涉及关节面。②骨折是否为粉碎,即骨折的稳定性,由此决定治疗方案。关节面的骨折,且有明显的关节面移位是手术的适应证。简单的干骺端骨折,骨质较好,手法复位可以达到解剖复位的首选小夹板外固定,但应严格按照骨折的力学矫正原则固定肢体位置。对于处于上述两者之间的病例应根据患者的全身情况,功能要求及所在医院的医疗条件来选择恰当有效的治疗方案。
参考文献
[1]张蒲.夹板局部外固定内在效应的生物力学分析.中医正骨,1993,10(4):11.
[2]孟和.中西医结合骨科外固定治疗学.北京:人民卫生出版社,2005:186-194.