王雄宇刘红光
（湖南省南华大学第一临床学院肿瘤外科421001）
【摘要】三阴性乳腺癌（TNBC）是具有临床病例学特点和生物学特点的乳腺癌亚型，其主要特征为雌激素受体(ER)、孕激素受体（PR）以及人类表皮生长因子受体2(HER-2)均不表达。这一类型乳腺癌组织具有较高的分级和较强的侵袭。一些较为特殊的组织学亚型和基底样乳腺癌、TNBC免疫表型具有相似性，浸润性导管癌除外。乳腺癌分子分型的预后和判断有着一定的临床指导意义。HER-2、ER和PR均不表达的三阴性乳腺癌，三阴性乳腺癌病程进展较快，复发时间较早，生存短，治疗手段非常有限，是乳腺癌病理研究和临床研究的重点内容。
【关键词】三阴性乳腺癌；临床特征；病况研究
【中图分类号】R730【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）27-0167-02
乳腺癌属于异质性疾病，表现形态以及分子的轮廓在临床治疗上都有着实质性的特点和差异。三阴性乳腺癌（TNBC）属于乳腺癌的一个亚型，在IHC（免疫组织化学）中是孕激素受体与缺少雌激素受体的一种表达，绝经前的妇女好发三阴性乳腺癌，恶性程度高，具有极强的侵袭性，预后较差，具有远处转移以及局部复发的特征，不能表达成长因子受体，与其他类型比较，TNBC具有较高的复发率[1]。
1乳腺癌分子分型
研究学家在2000年通过基因表达谱的差异把乳腺癌分成了腔面型、基底样型、HER-2过表达型和正常乳腺样型四个分子亚型。通过后续研究发现正常乳腺样型的重复性较差可能是样本质量差导致的。2001年研究学家又研究出了腔面型乳腺癌的腔面A型与腔面B型两种类型。公认的乳腺癌分子分型有腔面B型、腔面A型、基底样型和HER-2过表达型。因为基因表达谱有着极高的标本要求，要求组织新鲜，检测的价格很高，临床应用较为困难。
三阴性乳腺癌的临床表现是侵袭性病程，很多临床研究证明三阴性乳腺癌的远处转移有着较高的风险，内脏转移几率较高，其脑转移几率也很高。Dent等人研究证明，三阴性乳腺癌的远处转移高风险会在3年后到达最高峰，之后会下降，但是因为预后较差，具有较高的死亡风险。
2三阴性乳腺癌病况研究
根据临床研究，三阴性乳腺癌在女性乳腺癌占据的比例为12%~17%，三阴性乳腺癌常发生于肿块的直径较大、年龄轻以及BRCAl基因突变率较高和绝经前的西班牙裔美国人以及亚洲裔人[2]。三阴性乳腺癌容易复发和转移，具有极强的侵袭性和极差预后性的特点，不能进行激素受体内分泌治疗以及Her-2靶向治疗。本次研究中，三阴性乳腺癌在诊断的三年后，患者无病生存率有明显的下降，患者3年后容易复发和转移。三阴性乳腺癌比其他类型的乳腺癌更加容易转移到内脏。研究发现，患者病情大多数是从局部开始复发，肺转移最多，依次是肝、脑、骨[3]。
当前针对三阴性乳腺癌的治疗指南还很好，一般治疗都是根据乳腺癌的常规标准进行，按照三阴性乳腺癌的分子病理异常进行具有前瞻性的临床试验，临床资料主要来自试验亚组分析和回顾性研究。
三阴性乳腺癌属于高级别和非特殊类型的浸润性导管癌，其形态特点与BLBC基本一致，镜下，三阴性乳腺癌的生长方式为推挤性，肿瘤和肿瘤周围的组织具有清晰的分界。肿瘤的结构为弥漫实行片状，肿瘤细胞为合体细胞样，其界限不清楚，组织学分一般为III级，可以看见细胞巨核以及奇异核。核分裂象比较常见。间质有程度不同的淋巴细胞浸润，有肿瘤细胞化生的现象以及鳞状化生与大汗腺化生。三阴性乳腺癌具有较高的坏死率，主要以中央性坏死以及大片地图样坏死为主要坏死特征[4]。
三阴性乳腺癌在形态学上有着高度的异质性，除浸润性导管癌之外，还有分泌型癌、髓样癌、化生性癌、低度恶性癌以及腺样囊性癌和鳞癌均显现三阴性表型。这些肿瘤可以在免疫表型上判定为三阴性乳腺癌，但是在形态学以及预后上却有着很大的差异。
临床研究，新辅助化疗可以提升三阴性乳腺癌早期对化疗药物的敏感度，可以有效的缩小肿瘤，提升手术机会，对化疗方案进行指导。紫杉类药物与蒽环类药物等化疗药物可以提升患者病理缓解率。三阴性乳腺癌患者的pCR要比非三阴性乳腺癌患者的pCR高，虽然pCR和无病生存率以及总生存率有着一定的联系，但是因为残留病灶的影响，三阴性乳腺癌的复发率依然非常高。所以三阴性乳腺癌预后差于其他乳腺癌亚型。2013年三阴性乳腺癌指南提出三阴性乳腺癌可以使用密集AC序贯T单周或者密集AC序贯T双周、TC以及FAC等新辅助化疗方案。具有残留病灶的三阴性乳腺癌患者可以使用4个周期DDP、EPI和52FU进行连续输注化疗后再序贯3个周期的紫杉醇治疗效果最佳[5]。可见，选择合适、有效的新辅助化疗方案十分必要。
表皮生长因子受体抑制剂与其他类型激酶抑制剂BLBC、TNBC可以按照不同机制对EGFR药物分为两种类型，即小分子酪氨酸激酶抑制剂以及单克隆抗体。西妥昔单抗与单克隆抗体一现代临床上比较可行的治疗手段。单克隆抗体可以与EGFR胞外结构结合，利用封闭配体结合跟受体结合竞争，对EGFR酪氨酸激酶活化进行阻滞配体和诱导[6]。因为抗EGFR单克隆的抗体可以对EGFR进行特异识别，所以它在此受体中有着很高的选择性。有研究表示，抑制剂在三阴性乳腺癌中的使用效果很低，但是具有提升其他药物治疗效果的作用。
细胞毒性化疗是一种强劲的全身性治疗手段，是DNA修复机制的有利条件，在患者对化疗药物的高度反应中具有快速的增殖率。以蒽环类与紫杉类药物做基础条件的化疗方案中有着很高的地位。BLBC、TNBC中的BRCAI通路功能失调以及BRCAI相关肿瘤有一定的DNA损伤剂的敏感性。铂类药物可导致DNA双链断开和DNA交叉，可通过BRCA1/2进行介导的同源重组修复机体进行修复。所以，BRCAI基因正常细胞系与具有ERCAI基因缺陷的细胞系相比较，BRCAI基因缺陷细胞系对顺铂的敏感性更高[7]。
3小结
综上所述，三阴性乳腺癌是一个非常特殊的亚型，有着较为独特的临床特征和病理组织学，具有很高的复发转移率和较差的预后性。对基本表达谱逐步明确后，会加以阐明预后较差以及具有高风险人群中的小部分低风险三阴性乳腺癌患者的存在，可以很好的反映其具有的异质性。
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