卢昌碧（泸州医学院附属医院ICU四川泸州646000）
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0020-03
2010年12月至2011年12月，我院心胸外科对36例风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄的患者应用右前外侧切口(RALT)入胸行心脏直视二尖瓣置换术，术后转入综合ICU给予相应的加强护理。现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料：36例患者中男5例，女31例，平均年龄(41.3±12.5)岁(25-64岁)。其中单纯性二尖瓣狭窄11例，二尖瓣狭窄并关闭不全25例。12例合并有三尖瓣关闭不全，4例合并左心房血栓，27例有房颤。心功能均为Ⅲ级或Ⅲ级以上。心胸比率0.63±0.07(0.53-0.87)。
1.2手术方法手术均在全麻低温体外循环下施行，所有患者取仰卧位，右胸抬高30°，经右前外侧切口第4肋间进胸，切开心包悬吊，进行心外探查。经股动脉插管，经上下腔静脉插管，分别排气连体外循环机。阻断循环，冠状灌注冷晶停跳液心跳停后，切开右房、房间隔，生理盐水冲洗左心房，缝合左心耳，暴露二尖瓣，切除前后瓣及其瓣下结构，置入进口双叶机械二尖瓣。缝合切口，开放上下腔静脉及主动脉排气，心脏复跳窦性心律（心脏复跳时2例呈室颤心律；3例呈室扑心律；5例呈快速房颤心律，均予以电击除颤，后转为窦性心律）。复温、辅助循环、停机拔管。间断缝合心包，置右胸管，逐层缝合关胸。
2结果
右前外侧切口使左右心房、二尖瓣及瓣下结构和三尖瓣显露良好，术中主动脉阻断时间平均为56分钟，体外循环时间平均为96分钟，术中失血平均为260Ml,术中小便量平均为1650Ml，术中低温平均26.5℃，术后胸腔引流液量平均为380Ml。术后发生低心排血量综合征1例，室性心律失常2例。术后随访32例，随访时间2-12个月，心功能I级者24例，Ⅱ级者12例。
3术后在ICU的护理,所有病人术后直接从手术室转入综合ICU，给予及时而又有针对性的加强护理。具体做法如下
3.1循环系统护理:（1）观察皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，口唇、甲床毛细血管和静脉充盈情况，以及早发现微循环灌注不足和组织缺氧。（2）持续心电图监护，观察心率、心律、血压、中心静脉压、尿量变化。
3.2维持正常体温:体温≤35℃应保暖复温，体温回升至常温时，及时撤除保暖措施，防止体温反跳。体温≥38℃，立即采取预防性降温措施；体温>39℃时，采取冰袋或水袋物理降温或加用药物及冰盐水灌肠降温。
3.3呼吸系统护理：术后常规使用机械通气。（1）妥善固定气管插管，必要时镇静，防止气管插管脱出或移位。（2）听诊双肺呼吸音；观察呼吸频率、节律和深浅；呼吸机是否与病人呼吸同步；有无紫绀、鼻翼煽动、点头或张口呼吸；监测动脉血气分析，根据情况调整呼吸机参数。（3）做好呼吸道加温、湿化、雾化；随时吸痰，吸痰前后充分给氧，并注意观察病人的反应。痰多、粘稠时，经气管滴入药液后再吸痰；及时清除呕吐物，频繁呕吐和腹胀的病人，行胃肠减压。（4）拔除气管插管后给予超声雾化或氧气雾化吸入；指导病人有效深呼吸和咳嗽排痰。
3.4消化系统护理：观察是否有胃肠胀气及恶心、呕吐；伴恶心、呕吐，可行胃肠减压或肛管排气；对于发生呕吐的患者，观察呕吐物的颜色和量的多少，若出现咖啡色胃液者，可酌情使用胃粘膜保护剂，以防止术后出现应激性溃疡而发生消化道大出血。
3.5心包纵膈引流管护理：（1）术后8小时内，每隔15-30分钟挤压引流管1次，保持引流管通畅。（2）每小时记录引流液量、色与性质的变化。（3）观察引流液的颜色。（4）如有下列情况应及时通知医师：10岁以下小儿引流量>50Ml/h，成人>100Ml/h，引流液呈鲜红色，伴有血压下降，心率快，表示有活动性出血；或引流突然停止，并伴有静脉压升高、少尿、呼吸困难，表示有心包填塞，应立即通知医生，并作好再次手术的准备。
3.6减轻疼痛：术后可常规给予止痛剂，带有气管插管和呼吸机辅助呼吸的病人可静脉给予吗啡，无气管插管的病人可肌注吗啡或度冷丁，减少环境中不必要的刺激，护理操作尽量集中完成。
3.7心理护理：护士进行操作时要敏捷熟练，以获得病人的信任感；主动为病人做好生活护理；通过语言或非语言的交流，帮助病人正确认识疾病及预后；提供病人所需的信息与知识，指导病人积极配合；动员家属关心和体贴病人。
4讨论
1980年Tribble等[1]即开始将RALT用于1O例二尖瓣再次换瓣术，和胸骨正中切口相比，RALT对于心脏再次手术行二尖瓣置换的患者具有手术时间短和术后出血少的优点；而在术后呼吸机应用时间、住ICU时间和心律失常发生率等方面，则两种切口无显著差异[2]。El-Fiky等[3]报道了5O例右前外侧切口行二尖瓣置换术，认为此切口较胸骨正中切口手术时间及主动脉阻断时间短，失血较少，术后美容效果好。HolMan等[4]认为右侧开胸对于二尖瓣再手术的患者能提供有效的暴露。与国内同行一样，作者认为RALT切口还有以下优点：(1)左右心房及二尖瓣等结构暴露充分，手术操作方便[5]；对于二次心脏手术的患者，此切口也能提供极佳的二尖瓣暴露；(2)消除了胸骨正中切口致术后胸骨的不稳定性和胸骨骨髓炎发生的危险性；(3)对于女性患者，此切口部分在乳房下，比较隐蔽，符合美观要求[7]；(4)术后在综合ICU的护理要求相对简单，容易操作，并发症少。但象任何心脏直视术后的病人一样，护理工作非常重要，尤其要注重呼吸系统和循环系统等重要系统的护理[8,9]，气管插管等各种管道的护理[10]以及心理护理等[11]。
参考文献
[1]TribbleCG，NolanSP，KronIL1987：AnterolateralthoracotoMyasanalterativetorepeatMediansteMotoMyforreplaceMentoftheMitralvalveupdatedin1995.AnnThoracSurg，1995，59：255-256.
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[3]El-FikyMM，El-SayegIlT，El-BeishryAS，eta1.LiMitedrightanterolateralthoracotoMyforMitralvalvesurgery.EurJCardiothoracSurg.200O.17：7lO-7l3.
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[5]罗春生，张石江，景华，等.经右前外侧切口行心脏直视二尖瓣置换术125例.中华外科杂志，2004；42（8）：502-503.
[6]罗春生，张石江，景华，等.左径二尖瓣闭式扩张术后再狭窄经右前外侧切口的瓣膜置换术.江苏医药，2005；31（3）：228-229.
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[11]王秀娟.体外循环术后患者的护理.北方药学，2011，8（7）：117.