程颖(山东省济宁市第一人民医院272100)
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）34-0261-02
【摘要】目的探讨不同营养支持方式在急性有机磷中毒机械通气患者的应用价值及护理方法。方法将46例患者随机分为观察组和对照组,对照组给予常规治疗,观察组在常规治疗的基础上联合胃肠内营养,观察两组血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、转铁蛋白（TFN）的浓度。同时观察相关并发症发生情况并给与护理。结果两组患者在第7天，观察组除ALB外，各项指标与对照组差异显著（P<0.05），到第11天，观察组指标基本恢复正常，与对照组相比，差异显著（P<0.05）结论应用胃肠内营养能够有效的改善急性有机磷中毒机械通气患者的营养指标，只要护理得当,可以避免其并发症的发生。
【关键词】有机磷中毒机械通气营养支持护理
TheObservationandNursingCareonNutritionalSupportforPatientswithAcuteOrganophosphorusInsecticidesPoisinggivenMechanicalVentilation
ChengYing
（TheFirstPeople’shospitalofJiningMunicipality，Jining,Shandong272011，China）
【Abstract】Objective:Toinvestigatetheclinicaleffectsandnursingcareofnutritionalsupportpatientswithacuteorganophosphorusinsecticidespoising（AOPP）givenmechanicalventilation.Method:Casesof46AOPPpatientswererandomlypidedintotwogroups:observationgroup(givenenteralnutritionandgeneraltreatment),controlgroup(treatedwithgeneraltreatmentonly).Theserumconcentrationofalbumin(ALB),pre-albumin(PAB),transferrin(TNF)weremeasured.Atthesametime,therelatedcomplicationsinobservationgroupwerenotedandnursed.Results:TheaboveitemsexceptforALBhadsignificantlydifferencebetweenthetwogroups(P＜0.05)attheseventhday.AllitemsinobservationgroupreachednormalLevelattheeleventhday,comparedwithcontrolgroup(P＜0.05).Conclusion:TheenteralnutritioncaneffectivelyimprovenutritionofthepatientswithAOPPgivenmechanicalventilation,anditscomplicationscanbepreventedasLongascorrectednursingcarewasgiven.
【Keywords】organophosphorusinsecticidespoisingmechanicalventilationnutritionalsupportnursing
呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒（AOPP）的首要死亡原因，机械通气是抢救有机磷中毒所致呼吸衰竭的重要措施，患者机体同时承受感染、气管插管、气管切开等高能量消耗，处于高分解状态，加之呼吸肌耗能增加，营养状况进一步恶化[1]，往往是患者不能撤机和死亡的一个重要因素。因此改善患者营养状态尤为重要。我院2010年1月～20011年12月收治急性有机磷农药中毒患者189例，其中46例出现呼吸衰竭需机械通气，我们随机分为观察组和治疗组，观察组早期给与胃肠内营养(EN)，对照组给予肠外营养（PN），并对其应用价值及护理方法进行了初步探讨。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组46例患者中男18例，女28例，平均年龄32.3±7.6岁，随机分为观察组和治疗组各23例，两组患者性别、年龄、体重、血生化指标比较无显著性差异（P>0.05）。
1.2方法对照组均经静脉给予肠外营养，营养物质为20﹪脂肪乳、水溶性维生素、复方氨基酸、10%葡萄糖、10%氯化钾、极化液、生理盐水等均24小时匀速滴入。观察组患者机械通气后立即给予留置鼻饲管，不存在禁忌症即开始给予鼻饲营养。选用含膳食纤维的营养制剂-能全力（规格：500ml，500kCal，Nutricia公司产品）进行营养支持，当天经鼻胃管滴入等渗盐水500ml；第二天给与等渗盐水500ml+能全力500ml，速度50～75ml/h；第三天能全力1000ml，75～100ml/h；以后逐渐调整为能全力1500ml～2000ml，100～150ml/h，利用重力匀速滴注，不足的液体由外周静脉补给。
1.3观察指标营养支持前、营养支持第1、4、7、11天测定血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、转铁蛋白（TFN）的浓度，同时观察相关并发症发生情况。
1.4统计学处理结果以x-±S表示，应用SPSS10.0作统计分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。
2结果
2.1ALB、PAB、TFN变化见表1。
表1两组营养后各项指标变化比较（±s，g/L）
注：*与对照组相比，差异显著（P<0.05）
2.2脱机成功率观察组一次脱机成功率91.7%，对照组一次脱机成功率41.7%。两组相比差异显著（P<0.05）。
2.3相关并发症观察组发生腹胀、腹泻6例，对照组发生5例，两组间无明显差异（P>0.05）。
3护理
3.1鼻饲方式鼻饲时注意观察患者反应，遵循从少到多，由慢到快和由稀到浓的原则，使肠道能够更好的适应，我们用连续输注法，每天保证一定的间歇期（6h～8h），有助于恢复胃液正常的酸碱状态及维持正常的上消化道菌群[2]。
3.2管道护理普通硅胶胃管对咽喉刺激大，易堵塞，我们选用聚氨酯材料制成的复尔凯喂养管，质地柔软，刺激性小。再次行管饲前均应确定胃管在胃内方可进行，吸出胃内容物是确定方法之一。为防止管道堵塞，每次喂养结束时用生理盐水冲洗即可[3]。
3.3心理护理配合健康宣教，解除恐惧心理。机械通气本身就使病人处于高度紧张状态，应用营养支持会产生一系列的并发症，加之病人得不到口感，逐渐会对营养支持失去信心，此时心理护理显得尤为重要[4]。
3.4相关并发症
3.4.1返流和误吸返流和误吸是肠内营养最严重和致命的并发症。机械通气患者在气管吸痰时诱发咳嗽和胃返流，所以易出现误吸。防止误吸的主要护理措施：①鼻饲前验证胃管位置正确，吸尽气管内的痰液。②应抬高床头30°或患者取半卧位。③输注营养前应抽出胃内残留液。④鼻饲后30min内不可翻身、吸痰。⑤昏迷患者尽可能使用细小营养管。因直径小可减少对食道括约肌的影响。避免引起返流。
3.4.2胃潴留机械通气期间，患者易腹胀，胃黏膜可出现缺氧水肿，胃肠蠕动减慢，影响了胃肠道的正常消化。护理时应注意在输入营养液前要先抽吸，了解胃排空情况，若残留量大于100ml，提示胃潴留，需延长输注间隔或行胃肠减压还可遵医嘱使用胃动力药，如多潘立酮等，可促进胃排空。
3.4.3腹泻腹泻是机械通气期间最常见的并发症。护理时应注意：①营养液配置过程中应严格无菌操作，防止污染。②观察患者是否发生脱水注意皮肤的弹性，有无口渴感等。③观察患者肠鸣音、排便次数、粪便量及黏稠度等，做好记录。④注意保护皮肤清洁，维持肛周皮肤的完整性。
4讨论
4.1急性有机磷中毒患者营养消耗情况急性有机磷中毒患者引起中枢性呼衰、周围性呼衰以及中间综合征等呼吸衰竭均需及时气管插管或气管切开进行机械通气，以防止严重缺氧造成更严重并发症。当进行机械通气时，其基础耗能可较正常人高50%以上。加之急性有机磷中毒患者呼吸衰竭时有明显的气流阻力增加，呼吸作功提高，并且患者早期禁饮食、缺氧、感染，因而静息能量消耗增加。为满足能量消耗的需要，储存的脂肪和肌肉蛋白质分解，导致能量和蛋白质代谢的负平衡，呼吸肌功能降低，从而使患者脱机困难及病死率增高[5]。
4.2胃肠营养影响预后的机制营养不良不仅降低通气能力，更可影响机体的免疫防御系统，在危急状态下，机体对代谢改变极为敏感，蛋白质供给不足，导致免疫功能受损，将促进感染及多器官系统功能不全综合征的发展。有研究表明，当营养状态改善后，免疫功能也明显改善[6]。本实验组经过合理的胃肠内营养支持下，患者营养状况明显改善，两组患者营养第4天，各项指标均较第1天显著下降，到第7天，观察组除ALB外，各项指标与对照组差异显著（P<0.05），第11天，观察组指标基本恢复正常，与对照组相比差异显著（P<0.05）。一次脱机成功率达91.7%，说明胃肠内营养是影响此类患者预后的重要治疗手段。但要顺利完成胃肠内营养，护理是成败的关键，只有认真做好每个环节护理，才能确保胃肠内营养支持的有效实施。
参考文献
[1]刘又宁.机械通气与临床.[M]北京：科学出版社，1998：226-237.
[2]中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)[J].中华外科杂志,2006,9(44):1167.
[3]周涓,杨俊芬,吴惠蓉.慢性阻塞性肺疾病机械通气患者肠内营养支持的护理[J].护理实践与研究,2007,4(5):46-47.
[4]曾妃.机械通气患者胃镜下置鼻空肠管行肠内营养的护理[J].护理与康复,2008,7(6):436-438.
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[6]AbernethyAP,UronishE,WheelerJL,etal.Managementofdyspneainpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease[J].WienMedWochenschr,2009,159(23-24):583-590.