（汾西矿业（集团）有限责任公司职工总医院骨科山西介休032000）
【摘要】目的：探讨应用带锁髓内钉治疗胫骨干骨折。方法：回顾自2015年1月至2017年5月我科应用带锁髓内钉治疗胫骨干骨折35例，其中男28例，女7例，最小年龄21岁，最大年龄66岁，平均年龄42岁，所有患者均为闭合性胫骨干骨折，排除感染性骨折、病理性骨折及合并神经血管的损伤。采用胫骨带锁髓内钉固定，根据术后骨折愈合情况及术后并发症对胫骨带锁髓内钉治疗胫骨干骨折进行疗效评价。结果：本组病例无感染，骨不连的发生，无神经血管损伤，断钉等病发症，随访结果骨折愈合良好。结论：带锁髓内钉是治疗闭合性胫骨干骨折的最优选择。
【关键词】闭合性胫骨干骨折；胫骨带锁髓内钉
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）30-0158-03
胫骨干骨折是最常见的长骨骨折，男性高发年龄31～40岁，女性41～50岁，男多于女，由于胫骨干的血液供应来自单一的营养血管，一旦胫骨中下1/3骨折，仅依靠骨膜血管供应，局部血供差，因此胫骨干骨折愈合不良和骨不连发生率高。我们治疗胫骨干骨折，曾用过普通钢板，梅花针，LC-DCPLCP，从不愈合率、感染率、内置物外露等并发症来看，我们认为带锁髓内钉是治疗闭合性胫骨干骨折的最优选择[1-2]。
1.资料与方法
1.1一般资料
从2015年1月至2017年5月我科应用带锁髓内钉治疗胫骨干骨折35例，男28例，女7例，最小年龄21岁，最大年龄66岁，损伤机制有交通伤、高处坠落伤、扭伤，根据AO分型，A型5例，B型20例，C型10例，所有患者均排除感染性骨折、病理性骨折及合并神经血管的损伤。
1.2手术方法
所有患者术前均给予跟骨骨牵引，消肿对症处理及时预防筋膜间室综合症发生，完善术前检查，一般于5～7天后给予带锁髓内钉治疗。术中患者取仰卧位，腰麻或腰硬联合麻醉，我们将无菌手术单用绷带捆扎，自制成“炸药包”形状，然后屈膝90°后置于膝下，同时小腿尽量悬空，这样可以省去人力，也可方便骨折复位和手术操作。所有病例均经髌韧带入路，沿髌腱的中线纵行切开，不做分层剥离，自胫骨嵴内侧约3mm延胫骨长轴的沿线同胫骨平台前缘的交点置入导针，导针方向与胫骨长轴方向一致，位置满意后用弯尖锥开口，将球头导针置入近折端，此时助手牵引悬空的小腿，复位骨折部，使球头导针通过骨折部到达远折端，逐级扩髓，这样可以使用更大直径的髓内钉，使皮质内层和髓内钉获得更多的接触，稳定性更强，主钉断裂的概率降低，扩髓产生的骨泥堆积在骨折断端，相当于内植骨，本组病例我们均扩髓直径达11mm后置入术前已经在健侧测量好的合适长度的直径10mm的胫骨带锁髓内钉，此时将瞄准器对准第1、2趾之间，这样可以防止远折端的内旋或者外旋，使小腿力线完美。本组病例有3例，因骨折位于胫骨近端，近折端向后移位不易纠正，我们采用辅助外侧小钢板临时固定技术[3]（见图1），先临时用小钢板控制骨折部成角，然后再按同样的方法置入髓内钉，锁定后拆除或者保留小钢板，这样使手术过程变得相对容易，避免多次徒手复位骨折，本组病例还有3例患者，因骨块翻转，我们采用小切口有限切开复位，对于骨折靠近胫骨近端或者远端我们采用专家型胫骨髓内钉固定。我们的经验是手术过程顺利进行的首要问题是入钉点的正确，只有入钉点正确，髓内钉方可置入髓腔正中为以后的胫骨复位打下基础，如果入钉点偏内或偏外，髓内钉将呈斜位置入髓腔，从而给骨折复位造成的困难，术后骨折复位会不理想[3]。
图1胫骨近端骨折术中辅助外侧钢板固定
另外，对于胫骨骨折合并腓骨骨折中段及以下的骨折，我们采用了腓骨骨折切开复位内固定的方式，这样可以减轻胫骨所承担的身体体重及下肢纵向剪切力，恢复骨间膜血供系统，改善胫腓骨血供状况，恢复腓骨长度，减少下肢的短缩，重建胫腓骨骨间韧带的关系，防止胫骨的旋转畸形[4]。
1.3术后处理
术后抬高患肢用弹力绷带加压包扎，抗生素预防感染48小时，术后逐步进行踝关节、膝关节的屈伸锻炼，下地负重根据骨折形态和愈合情况而定。
2.结果
患者平均手术时间120分钟，平均住院时间12天，所有患者均获随访，随访时间6～20个月，平均13.5个月，所有患者术后骨折对位对线良好，均获得良好的临床愈合，无感染神经血管损伤，断钉等并发症。
3.讨论
胫骨与股骨相比，骨外没有丰富的肌肉覆盖，血运较少，骨折后感染，骨折延迟愈合，不愈合率高，骨科医生对其治疗应考虑到胫骨的解剖和生理特点，选择对骨的干扰小，创伤小，固定牢固，可早期功能锻炼，活动，符合生物学原则的治疗方法，带锁髓内钉基本满足了上述要求。因为胫骨髓内钉为髓内中心固定，具有良好的抗旋转、抗压缩的作用，为中央型内夹板式固定，还有，由于髓内钉为弹性固定，既能维持一定的强度，又能保持骨折愈合所需的生理应力，刺激骨痂生长，从而提高骨折愈合率。能够使骨折部位承受的轴向应力更加均匀，从而最大程度的提高骨折部位的稳定性，降低术后并发症，相比钢板固定具有软组织损伤少，并发症少，患者可早期进行功能锻炼，恢复快等优点，其应用得到很大的扩展。应用专家型髓内钉，可以治疗胫骨干骺端，内踝以上4cm的骨折，甚至单纯劈裂而无关节面压缩的胫骨平台骨折，都可应用胫骨髓内钉固定，而且专家型髓内钉术中可以对骨折断端进行加压，更好的复位骨折部（见图2～4）[5]。
图2胫骨干中下段骨折
图3专家型胫骨髓内钉固定术后
图4术后18个月正侧位X线片复查
总之，胫骨带锁髓内钉是目前治疗胫骨干骨折的最优选择，上述在手术过程中我们总结的一些方法经验可以使手术过程更顺利，使骨折治疗更完美。
【参考文献】
[1]邱贵兴，戴尅戎，主编.骨科手术学.第3版[M].北京：人民卫生出版社.2012，350-354.
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[5]胡润武，锁定钢板内固定与交锁髓内钉固定治疗胫腓骨骨折临床比较[J].医药前沿，2016.24（6）:154