王洁（江苏淮安市楚州医院眼科223200）
【中图分类号】R779.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0024-03
【摘要】目的通过对2008年10月～2009年10月34例挫伤性前房积血临床治疗资料分析，探讨治疗的理想方法，观察其疗效及并发症的预防。方法34例患者采用一般处理，中西药联合治疗，瞳孔处理，手术治疗等，比较治疗前后的视力及并发症情况。结果所有患者出院后随访至少6个月，其中1例角膜血染，1例外伤性瞳孔散大，1例因继发性青光眼行小梁切除术,其余所有患者前房积血全部吸收，眼压均恢复正常，无角膜血染发生，患者视力明显提高。结论挫伤性前房积血治疗早期止血同时应用皮质类固醇、甘露醇，在此基础上应用中药致康胶囊，适时采用前房尿激酶冲洗，可明显促进前房积血吸收和减少继发出血和并发症的发生。
【关键词】中西药眼挫伤前房积血联合治疗
ClinicalAnalysisofChineseandWesternmedicineintreatingtraumatichyphema
【Abstract】ObjectiveAnalysisof34casesoftraumatichyphemaclinicalinformationfromOctober,2008toOctober,2009,discusstheidealmethodoftreatment,observeitseffectsandthepreventionofcomplications.Methods34casesofpatientswithnormalhandling,combinationofChineseandwesternmedicinetreatment,pupil,surgicaltreatment,comparedbeforeandaftertreatmentandcomplicationsofeyesight.ResultsDischargedpatientswerefollowedupforatleastsix-month.onecaseofcornealblood-stained,onecaseoftraumaticmydriasis,onecaseofsecondaryglaucomawastreatedwithtrabeculectomy，allotherpatientshyphemafullabsorption,intraocularpressurewerenormal,cornealoccurredwithoutbloodshed，visualacuityimprovedsignificantly.ConclusionContusionhyphematreatmentofearlybleedingbyapplyingcorticosteroid,mannitol,basedonthisapplicationofChinesemedicinetoCapsule,timelyuseoftheanteriorchamberofurokinaserinse,canpromotehyphemaabsorptionandreductionofsecondarybleedingandcomplications.
【Keywords】ChineseandWesternMedicineOcularcontusionHyphemaTreatment
前房积血是眼球钝挫伤中最常见的临床体征，多见于眼球挫伤，少量可自行吸收，预后良好，但重度前房积血或少数病例积血复发及处理不当等原因，可引起继发性青光眼、角膜血染等并发症，从而造成视功能损害，若不及时治疗，将造成视力永久性损害，严重者可致失明。前房积血的治疗目前国内有许多不同方法。我院于2008年10月～2009年10月采用中西药联合治疗34例挫伤性前房积血，疗效满意。现分析如下：
1临床资料
1.1一般情况
男性28例占82.4%，女性6例占17.6%；右眼20例占58.8%，左眼14例占41.2%，均为单眼受伤。年龄6～14岁为6例占17.6%；15～60岁为24例占70.6%；60岁以上4例占11.8%。致伤原因中拳击伤或脚踢伤18例占52.9%；碰撞伤14例占41.2%；爆炸伤2例占5.9%；伤后就诊时间:0.5～72小时。
1.2分级与分类[1]
前房积血按Oksala分级：I级：前房积血液平<前房1/3，12例占35.3%；II级：前房积血液平占前房1/3～1/2，16例占47.1%；Ⅲ级：前房积血液平>前房1/2至充满前房，6例占17.6%。原发性前房积血28例占82.4%，继发性前房积血6例占17.6%。积血吸收时间：1～5天16眼，5～7天14眼，10～15天4眼。
1.3视力
无光感～眼前数指5例，占14.7%；0.01～0.3者13例，占38.2%；0.3～0.8者16例，占47.1%。
1.4并发症
结膜下出血21例占61.8％，外伤性瞳孔散大11例，占32.4％，视网膜震荡伤11例，占32.4％，虹膜睫状体炎10例，占29.4％，继发性青光眼8例占23.5％，虹膜根部断裂4例，占11.8％，玻璃体积血3例占8.8％，外伤性白内障及晶状体脱位2例占5.9％，角膜内皮血染1例占2.9％。
2治疗方法
2.1一般处理
双眼包扎，限制其眼球活动，达到真正休息；高枕并半卧位休息，可借地心吸力使血液下沉，不仅可防止血液蓄积在瞳孔区，还可减轻颈部及眼部静脉充血；少量镇静剂治疗以避免患者情绪烦燥，过分活动。
2.2药物治疗
全身静滴止血剂如止血敏、止血芳酸，同时运用皮质类固醇药物，联合应用中药致康胶囊。对于前房积血已达II级者，或已发生继发性青光眼者，则早期及时应用甘露醇等高渗脱水剂，可促进积血吸收及降低眼压。
2.3瞳孔处理
一般情况下是不散不缩，对于有明显虹膜炎症反应者及时散瞳，早期用强效及长效散瞳剂，中晚期应用弱效及短效散瞳剂，伴瞳孔明显散大者可以缩瞳，这样可以适当减轻伤眼疼痛，改善前房内引流，并能活动瞳孔，减少治疗期的并发症[2]。
2.4手术治疗
对于出血量大，或有明显凝血块吸收困难者，或伴有高眼压者，经药物治疗效果不佳，我院及时在显微镜下行前房穿刺后用尿激酶（1000U/ml）反复冲洗。虹膜根部断离大于3mm者行虹膜根部缝合术。由于房角后退，眼压持续高的继发性青光眼，药物治疗无效者行小梁切除术。
3统计学方法
资料用X2检验，P＜0.05为差异有显著性。
4结果
Ⅰ级积血平均吸收时间为3.3d；Ⅱ级积血平均吸收时间为8.4d；Ⅲ级积血平均吸收时间为10.9d。出院后随访至少6个月，其中1例角膜血染，1例外伤性瞳孔散大，1例因继发性青光眼且药物治疗无效故行小梁切除术,其余所有患者前房积血全部吸收，眼压均恢复正常，无角膜血染发生。治疗前与治疗后视力及并发症情况见表1。
表1、治疗前与治疗后视力情况视力
治疗前治疗后
例%例%>0.8002985.3%0.3~0.81647.1%411.8%<0.31852.9%12.9注：治疗前后视力比较差异有显著性（P＜0.01）。5讨论
前房积血仅为眼球挫伤的一种症状，是由于眼球受钝性外力冲击所致的虹膜睫状体血管破裂，使血管内血液渗出；或巩膜静脉窦破坏，血液逆行进入前房所致[3]，严重者可导致视功能障碍。出血的多少与破裂血管的大小，多少和血管损伤程度有关[4]，积血越多、眼组织损伤部位越多则视力损害越严重。其预后与出血部位、出血量、有无继发出血和并发症以及治疗是否恰当及时等有密切关系。
挫伤性前房积血治疗原则有三：一是制止出血；二是消除积血；三是防治并发症。前房积血本身对视功能影响是短暂的，可以随着血液吸收而消失，但前房积血的并发症可导致严重的视力丧失。因此，必须在止血和促进积血吸收的基础上防治并发症发生。
通过本次研究，我们体会：（1）治疗过程中应尽量稳定患者情绪，对于视力较好的患者，一般不包扎双眼，不强调一律卧床；对于视力损伤严重的，应嘱患者减少活动，尽量卧床，避免震动致再出血；（2）联合应用中西止血药物，可促使血小板增多及增强血小板集聚粘合力，并释放凝血活性物质，从而迅速止血并预防继发性出血。中药制剂致康胶囊是由三七、白及、血竭、大黄、珍珠、乳香、没药等十四味中草药精制而成，具有凉血止血、活血化瘀、消肿止痛作用。其中三七内含三七总皂甙、黄酮甙、生物碱，具有散淤止血，消肿定痛，降低毛细血管通透性，改善血管脆性等作用[5]；其组方中的有效成分鞣质、儿茶素等具有降低血管脆性和改善微循环功效，并能增加血小板数量，增强血小板功能，增加凝血因子浓度及激活凝血因子[6]，及早应用能迅速止血及促进积血吸收并防止继发性出血的发生。（3）全身及时适量应用皮质类固醇以减轻渗出水肿及毛细血管扩张反应，减轻虹膜炎症反应，消除小梁支架肿胀，有利于房角小梁网的引流促进积血吸收[7]，因此早期应用可有效降低前房再出血的发生率，减轻虹膜睫状体炎性反应，促进积血吸收。（4）全身早期合理使用甘露醇，可以解除组织细胞水肿[8]，可使血浆渗透压增高，从而使眼内组织脱水，达到降眼压目的；由于眼压降低，眼内容积减少，减轻了房角水肿，使房角开放，加深前房，有利于积血的排除吸收。（5）挫伤性前房积血使用散瞳剂与缩瞳剂的意见不一致，一般认为散瞳有助于眼部休息，防止虹膜后粘连，但是不利于防止青光眼发生，且影响小梁网引流，减少虹膜对积血的吸收面积，同时血液可进入后房。主张缩瞳者认为，扩大了虹膜表面及房角，前房积血可以顺利地从虹膜隐窝吸收及经Schlemm管排出[2]，但可促使虹膜根部断离加重，引起虹膜后粘连，我们认为一般不散也不缩，若虹膜炎症反应重或血凝块造成后粘连者可用短效散瞳剂，以保持可动的瞳孔，使散瞳和瞳孔恢复交替进行，既可促进虹膜血液回流，促进前房积血吸收，又可防止虹膜后粘连；（6）对积血持久不吸收、眼压不能控制、药物治疗失败者，及时行前房穿刺冲洗，以尽早积血吸收以预防角膜血染。（7）继发性青光眼是前房积血中较严重的常见并发症，它的发生一般是由于吞噬细胞及血细胞阻塞了小梁网，引起房水循环受阻所致。在本文病例中继发性青光眼占23.5％，仅1例由于房角后退，眼压持续60mmHg，且药物治疗无效，故行小梁切除术后恢复良好。（8）手术治疗的目的，是迅速清除前房积血，有效控制眼内压，预防角膜血染及继发性青光眼。但手术时机的选择，目前尚无确定标准，且手术过程中可能存在眼内感染、虹膜萎缩、粘连、晶状体损伤等其它并发症的危险，应严格掌握手术适应证[9]。
从表1中可以看出，采用此法治疗挫伤性前房积血，治疗后患者视力明显提高，与治疗前比较差异有显著性，同时随访6月以上，患者的并发症少，疗效满意。综上所述，挫伤性前房积血应及时就诊，早期止血，及时了解眼球及球后情况，积极治疗，治疗时选择应用皮质类固醇、甘露醇等西药，同时联合应用中药致康胶囊，适时采用前房尿激酶冲洗术，可明显促进前房积血吸收和减少并发症发生。
参考文献
[1]惠延年主编.眼科学[M]，第6版.北京:人民卫生出版社,2004.228～229.
[2]李风鸣，主编.眼科全书[M]，北京人民卫生出版社1996，3248－3250.
[3]肖虹.挫伤性前房积血166例临床分析[J].伤残医学杂志，2000，8（2）：41.
[4]李金丽.挫伤性前房积血72例临床分析[J]，医药产业资讯，2006，3（3）：63.
[5]马逢升.三七在养生保健方面的应用[J]，云南中医学院学报，2000，23（1）：51-52.
[6]薛春生，王霞文，大黄.见：中药药理与应用编委会，中药药理与应用［M］，第二版，北京：人民卫生出版社1998，70－80.
[7]邢立辉，王兴民，王秀娟等.挫伤性前房积血53例临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2004，26（1）：37—38.
[8]李素芬，叶有喜，王建民，等．外伤性继发性青光眼临床观察[J]．眼外伤职业眼病杂志，1998，20：111.
[9]杨君.挫伤性前房积血287例临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2003,25(3):196～197.