蒙继旺1屈新刚2王刚1焦建辉1高爱峰1田耘1
（1陕西省旬邑县人民医院神经外科陕西咸阳711300）
（2陕西省乾县人民医院神经外科陕西咸阳713300）
【摘要】目的：分析总结脑室出血的类型特点，为早期救治脑室出血提供依据。方法：对2013年10月～2014年10月收治的31例脑室出血，按出血量、血肿部位形态及患者病情，按照临床GCS评分分型。单侧侧脑室出血铸型，行同侧脑室穿侧术；双侧脑室出血铸型，行双侧脑室穿刺，术后48小时配合施行腰大池引流术；对于动脉瘤性颅内出血脑室铸型脑积水，先行出血对侧脑室外引流；基底节脑出血破入脑室，同时做血肿腔穿刺及侧脑室穿刺；对于少量脑室出血，采用腰椎穿刺术。结果：术后GCS评分增加4分，31例脑室内出血患者中，术后8天死亡1例，放弃治疗2例。死亡原因：中枢神经系统感染化脓性脑室炎合并肺部感染。其余患者恢复良好。结论：脑室出血发病急，病死率高，脑室外引流、腰大池引流术，操作简便易于掌握，在基层医疗单位救治危重病人易于实施。
【关键词】脑室出血；脑室穿刺；外引流
【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）07-0118-02
脑室内出血可分类为原发性和继发性，30%的病例为原发性。原发性脑室内出血来源于脑室内或者脑室壁接触的病变，病因包括脑外伤、手术损伤、脑室内/脑室旁血管畸形、动脉瘤及肿瘤。继发性脑室内出血主要由脑室出血或蛛网膜下腔出血蔓延所引起。我科于3013年10月～2014年10月，根据不同类型，手术治疗脑室内出血31例，效果良好，现分析报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本组选择脑室内出血患者31例，均符合脑室内出血诊断标准。其中男18例，女13例，年龄45岁～76岁，平均61.3岁。临床GCS评分：轻型（13～15分）8例，中型（10～12分）15例，重型（6～9分）6例，特重型（5分以下）2例。CT表现：丘脑出血破入同侧脑室（20ml以上）脑室铸型6例，丘脑出血破入双侧脑室（20ml以上）脑室铸型8例，基底节脑出血破入脑室脑室铸型5例，双侧脑室出血铸型3例，顶叶脑出血破入双侧脑室脑室铸型1例，枕叶出血破入脑室1例，丘脑出血破入脑室（10mL以下）7例。
1.2手术方法
6例丘脑出血破入同侧脑室（20ml以上），采取同侧脑室穿刺术；8例丘脑出血破入双侧脑室（20ml以上），采取双侧脑室穿刺配合腰大池引流术；5例基底节脑出血破入脑室铸型，采取血肿腔穿刺+同侧侧脑室穿刺术；3例双侧脑室出血铸型，采取双侧脑室穿刺配合腰大池引流术；1例顶叶脑出血破入双侧脑室铸型，采取双侧脑室穿刺配合腰大池引流术；7例丘脑出血破入双侧脑室（10ml以下），1例枕叶出血破入脑室（20ml以下），无脑积水，病情平稳72小时后，采取腰椎穿刺术。
脑室穿刺选择侧脑室前角,定位侧脑室前角穿刺点，冠状缝前1cm，中线旁开2.5cm，沿两侧外耳道假想连线穿刺，切开头皮，置入引流管5cm，有落空感后，撤出导针，引流管再送入1cm，可见血性脑脊液涌出，若引流不通畅，血凝块堵塞引流管侧孔，用5ml注射器非阻力化轻轻抽吸，抽吸结束，向脑室内注入生理盐水3ml～5ml，保持引流管通畅。腰大池置管，穿刺点取在L4-5椎间隙。置入引流管长约15cm，见淡红色脑脊液流出通畅，固定好引流管。
1.3侧脑室穿刺术后处理
及时复查头颅CT，确定引流管位置良好。于6小时后，经三通阀交替注入生理盐水5ml+尿激酶3万U+地塞米松1mg，夹闭1小时后开放，每天两次。术后48小时施行腰大池引流术。脑室引流管在拔除之前始终保持开放，不夹闭，并保持在孟氏孔平面上15～20cm，起到安全阀的作用，预防腰大池引流可能诱发的脑疝。在腰大池充分引流脑脊液的情况下，分次拔除双侧脑室引流管。首先拔除引流量连续48小时少于50ml/24h的一侧脑室引流管，拔管之前复查头颅CT证实三、四脑室无明显血块，同侧侧脑室无扩大，并且对侧脑室引流管位置正确并通畅。在双侧脑室引流管拔除后，腰大池维持原引流速度引流血性脑脊液，直到脑脊液中白细胞数和蛋白含量接近正常时考虑拔除腰大池引流管。如果腰大池的引流量逐渐减少到50ml/24h，患者的病情稳定，意识无恶化，CT显示脑室系统无扩大，直接拔除。若腰大池引流在减量过程中患者反应变差或者CT复查显示脑室系统较前扩大，则恢复先前的引流量，并施行脑室腹腔分流术后拔除腰大池引流管。
2.结果
2.1意识变化
分别对患者术后6小时与术前进行GCS评分，计算二者分数差的均数，术后GCS评分平均增加4分。
2.2临床疗效及远期随访
31例脑室内出血患者中，术后8天死亡1例，放弃治疗2例。死亡原因：中枢神经系统感染化脓性脑室炎合并肺部感染。其余患者恢复良好。
3.讨论
脑室出血起病急、病情重、病死率高,国内报道病死率为14%～83.3%以上[1]。脑室出血造成患者死亡的主要原因是脑室内积血造成脑脊液循环通路受阻,急性脑积水导致颅内压短时间内急剧升高,脑组织严重受压致使脑深部结构遭到破坏,患者在短时间内死[2]。本研究的手术策略是根据脑室出血的类型选择不同手术方法，能迅速解除脑脊液循环梗阻问题。对于一侧脑室铸型，行同侧脑室穿侧术，同时注入尿激酶溶解残余血肿；双侧脑室出血铸型，行双侧脑室穿刺，结合腰大池持续引流，能有效防止脑积水、颅内感染；对于动脉瘤性脑室出血铸型脑积水，先行出血对侧脑室外引流，释放脑脊液，解除脑脊液循环梗阻，降低颅高压急症，为全脑血管造影及手争取时间；对于高血压底节区脑出血破入脑室，同时做血肿穿刺及脑室穿刺，既能引流血肿，又能引流脑脊液，防止脑脊液循环障碍；对于少量脑室出血，通过腰椎穿刺，加快脑脊液流体动力循环，减轻血性脑脊液刺激引起脑血管痉挛。
术中若脑室内引流不通畅，血凝块堵塞侧孔，可用5ml注射器非阻力化轻轻抽吸，脑室内富含脉络丛，易引起再次出血。脑室穿刺外引流术后辅以纤溶治疗，及时清除脑室内积血及红细胞破坏释放的有害成分，既能迅速减压，又解决了导水管以下梗阻的问题，大大减轻了由于血肿占位效应和毒性刺激对血脑屏障引起的损害[3]，脑室外引流结合腰大池引流治疗中重度脑室出血合并梗阻性脑积水效果良好，该方法操作简便，易于掌握，在基层医疗单位救治危重病人易于实施。
【参考文献】
[1]吴承远,刘玉光.临床神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001,563.
[2]孙巧梅.脑室外联合腰大池引流治疗脑室出血并发脑积水的观察与护理[J].医学信息,2013,(27):417-417.
[3]罗东,林艳梅,李涵志等.双侧脑室穿刺引流联合腰大池置管脑脊液置换术治疗重型脑室出血[J].山东医药,2013,53(31):84-86.