中国人民武装警察部队黑龙江省总队医院150076
【摘要】病案信息是医院档案信息的重要组成部分，是现代医院正常运转的工作基础，随着国家《医疗事故处理条例》的颁布，病案工作已引起了各级各类医院的普遍重视，病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。病案信息作为医保患者的最基本医疗保证的最原始凭证，不仅为社保监督医院对患者进行合理医治提供重要依据，也为商业保险机构进行核实和理赔提供重要依据。所以，病案信息做为为医疗保险提供依据的重要资源，医院不仅应重视其管理和建设，保证其真实性、法律性，也为切实履行医保责任提高医院管理水平祖负其相关的社会责任，促进社会的和谐。
【关键词】信息资源；法律意识；归档标准
随着医疗体制改革的不断发展，医院作为社会医疗保险制度实施的重点单位，其优劣直接影响着医院的整体社会效益[1]。新的《医疗事故处理条例》明确规定患者对病案信息资料的使用权利，只要患者本人及监护人出示有关身份证明，进行登记后，就应为病人提供病案的查询、复印有关病案资料的客观部分等服务。病案管理各家医院历来都十分重视，它是现代医院管理中十分重要的环节，下面就病案管理的重要意义以及笔者的调查分析简单论述。不是十分成熟，希望大家指正。
1.病案信息资源为医院管理经营和决策提供服务
病案信息是医护人员在整个医疗活动中为自己的医疗护理行为所记录的文字、符号、影像等资料总和，通过病案信息不仅能检索出各科室各项检查、用药、治疗等各项指标的完成情况，还能对每位医生所管辖的患者及治疗进行量化，为其工作效率和工作指标程度进行评价。另外，病案信息也为医院管理经营和决策提供情报和服务，在促进医院经营管理和顺利发展中具有不可替代的价值意义。病案信息能真实的反映出医院经营管理的现状和水平。通过病案资料如患者来源情况、职业特点、疾病病种、病种疗程、费用等产生的医疗卫生统计报表及数据进行综合对比分析，为医院管理者能及时掌握医院各科室工作量大小及效益情况，并与上月或上年同期产生的效益进行比较，为其实施和调整进一步医院经营和发展策略提供科学依据，保证医院健康、持续发展。
2.强化病案的管理力度
2.1增强法律意识。现代的病案是一种重要的举证依据，它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性，只有按照病案书写规范记录，在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时，病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以，要加强法律法规的学习，不断增强自我保护意识，提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。
2.2加强病案管理。病历资料浩繁复杂，既有一般的诊治记录、检验报告，也有手术治疗过程中的记录，病案资料能不能及时的收集、整理、归档，直接影响病案管理的正常运行，所以档案管理人员要采取主动的方法，采取多种形式收集病历档案，确保病历档案的完整性；要认真鉴定整理档案资料，区分不同情况，编排案卷，做到分类清楚，组卷合理，条目规范，确保档案资料的真实性和准确性；要积极利用现代信息网络技术，将各类病历资料输入微机，实现病历的现代化管理。加强病案信息环节质量管理，病历书写质量的优劣，直接影响病案信息质量和信息的利用效果，要进一步发挥职能作用，加大经常性的检查力度，提高病历书写质量，确保病历书写规范、完整、准确，以便病案信息的有效利用[2]。要建立档案利用管理制度，包括登记制度、阅览制度、外借制度等，应根据不同的借阅利用对象，实行不同的利用制度。建立完善的病案管理人员工作职责，用制度规范行为，加强病案管理，防范医疗风险，确保病案管理工作的正常运行。
2.3强化病案管理者的培训。要采取多种形式，不断提高病案管理人员的综合素质和计算机操作技能，实现病案信息计算机、网络化管理，构成多学科的病案信息网，以扩大病案信息的来源和服务范围，充分调动广大医务工作者的积极性，实现信息资源共享，更好地为临床科研工作服务。
3.病案信息资源为减少和防范纠纷提供条件
病案信息作为发生纠纷时重要的法律文件，不仅记录了疾病的分析、判断、诊疗、实施过程，同时也是医护人员业务水平、对医疗制度、政策执行情况的真实体现，尤其是在面对医疗纠纷时，病案信息的不完善、遗漏记录、含糊不清等都可使医疗机构处于被动地位，而完整的详尽的病案信息，特别是患者本人或家属签署的文字记录信息，如手术同意书、病危通知书等，都可作为医院“无过错”的证据[3]。因此，病案信息作为减少和防范纠纷发生的重要条件，在病案书写和审查过程中要不断检查内容、发现问题、寻找根源、提出意见、进行改进，以保证病案的真实性、严谨性、科学性，提高病案内在质量，保证医疗安全和质量，减少和防范纠纷发生。
4.讨论
4.1病案不能及时归档原因按照等级医院标准“普通病案1日归档，死亡病案7日归档”要求，通过调查发现目前医院的病案归档水平尚有一定差距，分析原因：上级医生由于各种原因，病案无法鉴字，不能出科归档；回收的病案经病案室核查，首页填写不规范或内容有缺失，被返回科里，医生没有及时修改，耽误归档；个别病案由于检查、检验报告单返回时间影响病案在规定期限归档；死亡病案没有及时进行死亡讨论影响病案归档等等。
4.2病案归档对统计的影响：病案是医疗活动的真实写照，是医疗质量指标计算的依据，进行医疗质量管理和评价的统计指标数据均来源于出院病人病案首页信息。病案归档率的及时与否不仅仅反映医生工作效率，而且影响统计指标的计算和对医院医疗工作的正确评价，特别是随着医疗社会保障体系的普及和深入，对病案信息及时性的要求越来越高，否则会影响病人出院的合理结算。
4.3建立病案归档信息发布制度，医院信息部门要行使信息监控职能，加强病案管理。
5.讨论
综上所述，一份完整的病案信息是集医疗质量、数据统计、疾病信息为一体的总的资源总结和反应。病案信息作为一项重要的档案技术工作，保证医院各项工作顺利实施的信息载体，汇集了医护人员最基本、最完整的医疗信息过程，记录了患者住院期间病情变化、治疗、转归的真实情况，与其他档案相比，医院病案信息有着更为广泛的利用价值，在促进医疗事业改革和医院经营管理中占有不可或缺的地位。病案管理是医院管理的基础工作之一，医院机构设置中必须设置病案信息管理职能科室，否则将会为医院诊疗活动和经营管理带来巨大损失，甚至无法维持。总之。在医疗改革不断进步和医疗不断发展的今天，病案信息资源的管理不仅对提升诊疗水平、减少纠纷有重要作用，对推动医院科学化、规范化、持续化发展和经营也提供重要保障。
参考文献：
[1]黄琦.病案记录缺陷引发医疗纠纷的分析[J].中国病案，2003，8（6）.
[2]纪文英，郑爱英，黄泽洪.建立质量管理体系主动预防医疗纠纷[J].中华护理杂志，2004，39（12）.
[3]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].人民出版社，2003.