陈长林
湖南省吉首市湘西自治州人民医院急诊科416000
【摘要】目的：探讨输液泵控制阿托品剂量的选择对有机磷农药中毒疗效的观察。方法：93例急性有机磷农药中毒患者分为轻、中、重三组，轻度中毒组27例，中度中毒组23例，重度中毒组43例，快速阿托品化后使用输液泵控阿托品，轻度按0.2mg-0.6mg/h，中度0.6mg-1mg/h，重度1mg-1.6mg/h泵入，分别观察是否出现阿托品过量表现。结果：轻度中毒组阿托品过量为7%，中度中毒组为13%，重度中毒组为12%。结论：泵控阿托品对有机磷农药中毒治疗有效，应合理选择剂量。
【关键词】急性有机磷农药中毒；阿托品；输液泵；阿托品过量
AbstractObjective：Toinvestigatetheeffectofthechoiceofthecontroloftheinfusionpumpinthetreatmentoforganicphosphoruspesticidepoisoning.Methods：93casesofacuteorganophosphoruspesticidepoisoningwerepidedintolight，mederateandseverethreegroups，27casesoflightpoisoninggroup，23casesofmoderatepoisoninggroup，43casesofseverepoisoninggroup，Usingtheinfusionpumpcontrolledatropineaftertherapidatropine，Accordingto0.2mg-0.6mg/h，0.6mg-1mg/h，1mg-1.6mg/hpump，respectively，toobservewhetherthereisanexcessofatropine.Results：thelightpoisoninggroupwas7%，themoderategroupwas13%，theseverepoisoninggroupwas12%.Conclusion：thetreatmentoftheorganicphosphoruspesticidepoisoningwiththepumpcontrolledbythepumpiseffective，andthedosageofthetreatmentshouldbereasonable.
Keywordsacuteorganicphosphoruspesticidepoisoningatropineinfusionpumpatropineoverdose
【中图分类号】R481+.8【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-157-01
急性有机磷农药中毒（acuteorganphoshorouspoisoning，AOPP）是目前各医院急诊科特别是偏远山区医院收治中毒患者中最为常见的中毒，全世界每年约300万农药中毒，其中AOPP发生率为最高［1］。阿托品是乙酰胆碱毒蕈受体阻断剂，是AOPP救治的关键。快速阿托品化后如何选择阿托品维持剂量以及进入途径的一直以来是临床在探索的问题，我院急诊近年来一直采用输液泵控阿托品的方式抢救AOPP，较传统静脉推注方式，泵控降低了抢救工作量，成功率也很大的提高［2］；但，阿托品过量的情况屡见不鲜，因此，一直以来我们在不断摸索阿托品泵控剂量的选择，现总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料病例为2011年4月～2015年11月在吉首大学附属第一医院急诊科收治93例：男39例，女54例；年龄19-71岁，平均年龄42岁。服毒时间30分钟-6小时，其中敌敌畏38例，对硫磷17例，甲胺磷23例，乐果15例。AOPP分级标准：轻度中毒27例，中度中毒23例，重度中毒43例。
1.2治疗方法所有患者均予以洗胃、导泻利尿、胆碱酯酶复活，制酸护胃、营养支持，吸氧或机械通气治疗，必要者行血液净化治疗，阿托品负荷剂量（5-20mg）静脉推注达到阿托品化后，轻度中毒组予以5%葡萄糖液500ml+阿托品10mg（10-30ml/h）持续泵入，中度中毒与重度中毒组予以5%葡萄糖液500ml+阿托品20mg（中度组为15-25ml/h，重度组25-40ml/h），依据患者皮肤、舌乳头、瞳孔以及心率变化（维持在90-110次/分）调整泵入速度。以后依据病情及胆碱酯酶的变化调整阿托品的入量。
1.3疗效标准阿托品用量，胆碱酯酶恢复正常值的70%，清醒时间，住院天数，不同浓度的阿托品发生的中毒率、反跳及中间综合征发生率，好转及病死率。出院标准：生命体征稳定，中毒症状消失，血清胆碱酯酶达70%以上，停药随诊3周病情无反复。
1.4统计学方法采用SPSS17.0软件分析系统处理结果，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有显著性。
2结果
三组阿托品中毒发生率比较，轻度组为7%，中度中毒组为13%，重度中毒组12%，轻度组优于中重度组，轻度组与中重组两两比较差异有统计学意义（P<0.05）
注：中度组与重度组比较（P>0.05）
3.讨论
急性有机磷农药中毒（AOPP）是急诊常见的危重症，占急诊中毒的的49.1%，占中毒死亡的83.6%，有机磷杀虫剂对人体的毒性主要是通过抑制乙酰胆碱酯酶，造成乙酰胆碱大量堆积，进而引起胆碱能危象，目前有效的治疗手段是早期、足量、持续使用抗胆碱药物，快速达到阿托品化并维持［3］。阿托品作为M受体阻断剂，静脉注射后起效快，维持时间段，疗效确切，且价格低廉，临床上仍广泛运用于AOPP的抢救。
持续输液泵或微量泵泵控阿托品较传统的分次静脉推注方式近年来已被广泛的推广［4-5］，泵控阿托品的优点在于避免了分次给药所造成的血药浓度的上下波动，按泵控给药剂量较分次给药剂量小，避免阿托品剂量不足或过量的现象，同时减少临床工作量。但，持续泵控阿托品依据不同中毒程度所需要的计时量目前没有统一的标准，本文旨在于摸索临床适合的泵控时量。
临床观察发现中毒患者在阿托品化后按中毒程度经输液泵给予初始单位的时间维持量，维持量注入2、4、6、8小时后观察患者的心率、神志、瞳孔、皮肤及舌乳头的变化。注入2小时后患者心率大多波动在100-110次/分，神志清楚，无谵妄状态，皮肤干燥、面色泛红，可见舌乳头呈颗粒状，瞳孔维持在4-5mm，肺部听诊清晰，无啰音。依据患者的表现在观察时间内动态调整阿托品泵入剂量，维持泵入阿托品后4及6小时后轻度中毒组出现2例患者出现谵妄状态，考虑阿托品过量；而中度中毒分别分别在用药后2及6小时出现2例阿托品过量，8小时后再次出现1例，重度中毒出现5例阿托品过量现象，且发生时间均在维持量8小时后；阿托品过量后暂停阿托品的泵入，并均密切观察患者生命体征的改变以及做好安全保护措施。多数患者在停用阿托品6及12小时后再次给予低于初始阿托品维持量泵入后患者无异常改变。分析发现：中度中毒23例初始给予0.8mg/h，与轻度中毒比较阿托品过量发生早、多，原因考虑为负荷阿托品时给量过大（15-20mg），影响阿托品代谢的基础病的存在（2例为精神病病，长期服用吩噻嗪类药物）及老年人；而轻度中毒出现阿托品过量者中均为初始剂量（0.4mg/h）在泵入后2小时内观察不到位，没有依据患者生命体征的变化及时调整泵入剂量；同时重度中毒出现了12%的阿托品过量现象，原因除了影响阿托品代谢因素存在外，还发现合并有多脏器功能不全。我们发现维持量泵入2小时后根据患者对阿托品的反应及时调整剂量，轻度按0.2mg-0.6mg/h，中毒0.6mg-1mg/h，重度1mg-1.2mg/h泵入，较为安全。
目前对阿托品过量或阿托品中毒的定义依据临床表现，没有切实可靠的数据可供参考；因此，实际临床工作对有机磷农药中毒的抢救关键还是原则治疗后的密切病情观察，及时调整。我们的摸索由于病例数量的有限性以，以及对阿托品化后与阿托品过量判断能力的不同所造成的局限性有待进一步探究。
参考文献：
[1]JaiprakashH，SaralaN，VenkatarathnammaPN，etal.Analysisofdifferenttypesofpoisoninginatertiarycarehospitalinruralsouthindifa.FoodChemToxicol，2011.49（1）：248-250.
[2]赵明友，代金钟，周照顺.输液泵注射阿托品救治急性重度有机磷农药中毒35例.中国医药指南，2010，8（34）：43-44.
[3]沈洪，刘中民.急诊与灾难医学.北京：人民卫生出版社.2013.148-153.
[4]邓新平，于海燕，王兴舜.微量泵注射阿托品在抢救急性有机磷中毒中的应用.吉林医学，2004，25（11）：29-31.
[5]贺建中，罗菊英，汪雨珠，等.微量泵输注阿托品对有机磷农药中毒抢救的效果观察.吉林医学，2011，32（6）：1115.