贠建业1郑明常2魏录翠1
（1安阳市中医院河南安阳455000；2河南中医学院第三附属医院河南郑州450000）
【中图分类号】R245【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）46-0258-02
缺血性卒中假性球麻痹所致的吞咽困难是脑卒中严重的并发症之一，临床上可导致多种并发症的发生，为患者的预后造成多种不良的影响，现代医学治疗本症虽有一定的疗效，但临床效果并不理想，且所采治疗手段多存在花费高，依从性差等缺点，作为一名基层医务工作者，本人结合传统理论和多年临床实践，总结摸索出一套运用针刺组穴治疗缺血性卒中假性球麻痹所致吞咽困难的方法，临床观察效果满意，现报道如下。
1.临床资料
1.1一般资料
纳入的80例患者均为我科自2010年6月至2012年7月的住院病人，随机分为治疗组和对照组，每组均为40例，年龄最小者为45岁，最大者为70岁，其中治疗组男22例，女18例；对照组男21例，女19例。采用秩和检验：治疗组与对照组患者年龄无显著性差异；两组患者病程无显著性差异。采用x2检验：两组男女性别构成上无显著性差异，两组具有可比性。
1.2诊断标准
参照2007年中华医学会神经病学分会颁布的《中国脑血管病防治指南》[1]中对缺血性脑卒中的诊断标准。并符合假性球麻痹诊断标准，同时参照《神经病学》[2]（贾建平主编，第六版，人民卫生出版社，2008年）：（1）发音及言语障碍，咀嚼及吞咽困难，饮食呛咳。（2）软腭，咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌运动障碍，但无舌肌萎缩及束颤。（3）病理性脑干反应性：如下颌反射、吸吮反射。（4）咽反射存在，软腭反射消失或极弱。（5）锥体束征（一侧或双侧肢体瘫痪），或情感障碍（表情淡漠、强哭强笑）（6）脑血管病（中风）发作或反复发作史。具有1及2～6中任2项者可确诊。
1.3纳入标准
符合诊断标准；15天≦病程≦半年，生命体征稳定；年龄在45～75岁之间；洼田饮水试验≧4分；无意识障碍及认知功能困难，配合治疗，依从性良好。
1.4排除标准
1.4.1合并口咽部、食管、神经肌肉、精神性等疾病者。
1.4.2气管切开或喉部术后。
1.4.3颈喉部局部皮肤病变：如皮肤破损、感染、湿疹、疖肿等。
1.4.4合并严重的肝、肾、血液病以及内分泌系统原发病者。
2.治疗方法
2.1治疗组：针刺阿呛穴、治呛穴、吞咽穴，日一次，10天为一疗程。针刺阿呛穴操作方法：患者去枕仰卧，站在患者右侧，以左手食指从喉结滑至其下方凹陷处即为此穴。局部皮肤消毒后，右手持1寸毫针直刺，至针下有落空感后，再缓慢进针至有阻力感时（此时针尖已至咽喉壁），遂行雀啄强刺激手法，诱发患者出现剧烈咳嗽后立即出针。针刺治呛穴操作方法：患者去枕仰卧位，站在患者右侧，舌骨与甲状软骨上切迹之间即是治呛穴，局部皮肤消毒后，右手持1寸毫针直刺约0.3寸，行针后留针约30分钟。针刺吞咽穴操作方法：患者去枕仰卧，站在患者右侧，舌骨与甲状软骨上切迹之间，正中线旁开0.5寸凹陷处即为此穴，消毒后，左手固定穴位，并向外推开颈总动脉，右手持1寸毫针向外侧直刺约0.3寸，留针约30分钟。针刺治呛穴，吞咽穴时，均不刺入气管内。
2.2对照组：针刺风池、内关、通里、金津、玉液。日一次，10天为一疗程。穴位定位参照2006年中国人民共和国国家标准(GB/T12346一2006)((脸穴名称与定位》，针刺穴位的选取及针刺操作参照《针灸学》[3]（梁繁荣主编，上海科学技术出版社，2006年）中关于假性球麻痹吞咽困难针刺治疗的论述。操作手法：内关，通里垂直进针约1寸，采用泻法，留针30分钟，风池穴进针时针尖指向喉结，小幅度捻转补法，留针30分钟，金津，玉液用三棱针点刺放血。
两组患者在针刺治疗的同时，均参照2010年《中国脑血管病防治指南》[8]给予相应条件下同等的基础治疗及康复训练等。满三个疗程后进行评分。
3.疗效标准
吞咽障碍评分[4]
8分：不能进食；
7分：可少量进食，静脉营养支持；
6分：可经口进食1～2种食物，仍需部分静脉营养支持；
5分：可进食3种食物，仍需部分静脉营养支持；
4分：能摄取3种食物，不需静脉营养支持；
3分：可进食大部分食物，除特别难吞咽的食物；
2分：在临床观察指导下可经口进食；
1分：正常摄食。
4.统计学方法
采用SPSS17.0进行数据统计分析。计量资料若符合正态分布且方差齐性，以均数加减标准差（x-±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；若符合正态分布且方差不齐、不符合正态分布及计数资料采用检验或秩和检验。
5.治疗结果
两组患者治疗满三个疗程后吞咽障碍评分相比具有显著性差异（Z=－2.806，P=0.005<0.05）。结果表明：治疗前后两组吞咽障碍评分均有下降，吞咽障碍评分均有显著性差异（P<0.05），说明两种疗法均能很好的改善患者吞咽困难症状，且治疗组优于对照组。见下表。
两组治疗后吞咽障碍评分例数（例）
Z=－2.806，P=0.005<0.05
6.讨论
吞咽困难是中风后患者的常见病症，中医学认为其病机为肺失宣肃，腑气不降，窍闭神匿，神不导气，经气不通，气血失畅，上扰神明，闭阻咽关舌窍所致，病位在脑，与肺胃有关，针刺组穴可使肺气得宣，腑气得降，闭窍得开，经气流通，气血流畅，而神机复原，病症得除。
针刺组穴包括阿呛穴、治呛穴、吞咽穴。从现代医学角度看，针刺阿呛穴施用雀啄手法强刺激，其作用靶点为咽喉部的咽缩肌和咽提肌，受迷走神经支配。吞咽时，咽提肌向背侧升提喉和咽，并促使舌根后压，会厌折返封闭喉口，同时咽管缩短。咽缩肌自上而下依次收缩，封闭咽腔，将食团挤入食管，完成吞咽动作。咽部的感觉非常重要，食物对咽壁的刺激是引起和完成吞咽反射的关键因素。咽部的信息不断反馈回脑干的吞咽中枢和大脑皮层，中继后进一步调节吞咽反射的完成。针刺治呛穴、吞咽穴，其作用靶点为甲状软骨和舌骨之间的甲状舌骨膜，受迷走神经支配，主要功能是控制甲状软骨的上下移动，进而协助吞咽动动作的完成。缺血性卒中假性球麻痹所致的吞咽困难是由于中枢性病变引起，致使主动吞咽动作启动延迟或不能，进而出现吞咽困难，而吞咽反射弧是存在的。临床上通过针刺阿呛穴、治呛穴、吞咽穴，施加一个外源性刺激，诱导吞咽动作的发生，促进主动性吞咽动作的恢复和重建，进而达到了治疗的目的。
本研究结果表明：针刺组穴能有效的改善缺血性卒中假性球麻痹患者吞咽困难的症状，从而减少了并发症的发生，提高了患者的生活质量，且治疗过程中并未发现明显的不良反应。该方法简便易行，费用低廉，效果显著，值得临床推广和深入研究。
参考文献
[1]饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2007,30～32．
[2]贾建平.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2008,45～49．
[3]RubesinSE.Omlandpharyngealdysphagia[J].GastmentemlClinNonhAm.1995.24:33-352．
[4]大西幸子,孙启良.摄食吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药科学技术出版社,2000,39～53.