吴丽霞邓学菊
福建医科大学附属三明市第一医院肾内科365000
【摘要】目的：探讨运动教育对腹膜透析患者营养状况的影响。方法：将64例腹膜透析患者随机分为对照组和试验组，各32例。对照组患者因担心自己的身体状况，不敢参加工作、家务及体力活动，试验组患者按护士出院及居家延伸护理指导，根据自身情况进行正常社交、工作及家务。分别在干预前及干预后6个月对两组患者蛋白质营养状况进行评估、测定。结果：试验组患者的血清蛋白质营养状况明显优于对照组，两者比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：接受运动教育的居家腹膜透析患者的蛋白质营养状况明显优于对照组。
【关键词】运动教育；居家腹膜透析；蛋白质营养状况
腹膜透析是目前终末期肾病患者主要的肾脏替代治疗方法之一，与血液透析相比，腹膜透析不仅具有血液动力学稳定，有利于残余肾功能的保护，肾移植后肾功能恢复较为迅速等优点，而且操作简便，病人可居家自行透析，作为一种家庭化的治疗方式，病人更容易回归到家庭和社会，有利于病人生活质量的提高。然而，困扰腹膜透析患者的蛋白质营养不良是腹膜透析和腹透相关并发症和死亡率增加的重要原因。临床上，患者除了保持良好的透析充分性、接受合理的膳食指导、纠正急慢性合并症和代谢性酸中毒等常规营养干预措施外，进行适度的体育锻炼也是促进肌肉和内脏蛋白质合成代谢、纠正蛋白质能量耗竭的重要措施。【1】由于蛋白质能量摄入不足和蛋白质能量耗竭增加了腹膜透析患者的高死亡率和腹膜透析相关性腹膜炎的发生。因此，如何提高患者的食欲、蛋白质摄入量及营养的状况是值得临床医护人员的关注。2013年开始，我科通过对腹膜透析患者实施运动教育指导，对64位患者的蛋白质营养状况进行了跟踪和干预，结果显示，腹膜透析患者参与家务、日常工作及适当的体育运动后，患者食欲明显增加，全身营养状态及蛋白质营养状况均得到了较大改观。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2015年1月～2015年12月住院的终末期肾病维持性腹膜透析患者64例。入组条件：①接受腹膜透析治疗3个月以上，临床症状稳定；②血压相对稳定，应控制在150/90mmHg以下。③心功能稳定，无心力衰竭表现。④血红蛋白要达到100g/L以上；⑤有一定的运动能力，愿意接受运动、家务及回归工作岗位。⑥最近半年内未发生腹膜炎和其他感染性疾病。将患者随机分为试验组和对照组各32例，对照组男20例，女12例，年龄（55.12±6.05）岁，透析时间（26.70±5.41）个月，试验组男18例，女14例，年龄（52.32±6.48）岁，透析时间（25.54±5.38）个月；两组患者在性别、年龄、透析时间、文化程度、经济状况一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2评价指标为：血清蛋白质营养状态评估及主观综合营养评估（SGA）。其中SGA是一个可重复的、有用的评价腹膜透析人群的营养状态。通过对患者的体重，饮食，消化道症状，生理功能，水肿程度及肌肉脂肪消耗程度六方面进行评价，所得分值越高，代表营养越差。营养正常为7分；轻中度营养不良为8-15分；中度营养不良为≥16分。【2】
2方法
2.1帮助腹膜透析患者树立坚持运动的信心：由专科医师与责任护士共同根据患者年龄、心肺情况及日常生活的运动习惯为基础，制定安全、合理、科学的运动教育方式进行运动锻炼。包括室内和户外运动，如步行、慢跑、上下楼、打太极拳、做韵律操、跳绳等。运动强度以达到自觉呼吸没有不舒服的感觉为宜，心率为最大心率的50%～80%为宜。
2.2腹膜透析患者自觉生活质量下降，体力欠佳、很难坚持参加运动锻炼，所以护士要经常给患者于鼓励，帮助其尽快树立恢复正常生活活动、工作、家务的信心和毅力【3】。护士在给腹膜透析患者进行运动疗法前要让患者及家属充分了解患者目前的状况，并制定运动教育的具体措施。针对不同患者的个人情况、性别、年龄、家庭情况、个性特点、文化水平，来设计健康教育方式，积极指导运动治疗。活动时应避免腹部受撞击或是急速增加腹压的运动如橄榄球、足球、拳击、搏击、仰卧起坐等等。
2.3加强医护一体化的出院指导及出院后护理延伸服务的力度和次数。做好患者心理护理，讲解运动与维持疾病的家务劳动对腹膜透析的意义及重要性，详细记录每日运动日记。
2.4制定恰当的运动处方，以患者日常生活的运动习惯为基础。腹膜透析患者选择合适的运动方式不但可以降低运动锻炼的危险，而且可以达到运动治疗的效果。有氧运动：包括不行、慢跑、上下楼、骑自行车、大太极拳等【4】。可以改善患者体力活动能力及营养状况。患者在实施运动前活动耐力普遍较低，所以运动应循序渐进进行。运动初期患者有疲惫感，此时应鼓励患者坚持，不放弃。逐渐提高运动强度及世界。有氧腹膜透析患者处于后，运动在家进行，所以提高患者的一次性十分重要。指导患者在散步时使用计步器，详细记录运动日记。护士在患者出院后增加电话随访频度，便于了解指导运动计划。
2.5.增加患饮食蛋白质及热量的摄入：进行个体化的医师指导，运动后，适量增加优质蛋白的摄入量。教会患者及家属使用食物交换份的方法，自行灵活安排每日食谱。增加主食或淀粉类食谱的摄入量。
2.6对于糖尿病肾病腹膜透析的患者，运动教育时指导患者每次运动军要穿宽松的衣裤、合脚透气的鞋袜。运动后，每晚用温水泡脚，认真贯彻足部皮肤。告知患者运动前检查血糖，不宜在饱餐后或饥饿时运动，血糖高于14mmol/L不要运动。应选择在饭后1-2小时出外运动，并随身携带糖块、饼干等易吸收的碳水化合物食物。
2.7在原有蛋白质摄入量的基础上，适量增加优质蛋白质的摄入量，每日1.2-1.5g/kg，并教会患者及家属使用食物交换份的方法，合理安排每日食谱。适当增加热量的摄入，如：增加主食或淀粉类食物的摄入。每日腹膜透析超滤量+尿量大于1200ml且无容量负荷的患者可以在两餐之间增加如：藕粉、黑芝麻糊等含热量高的食品。
3.干预组根据病人蛋白质营养状况检验值及病人身体状况，及时调整运动方式。对照组患者根据自己的喜好，卧床多于活动。两组患者居家均按医嘱对症治疗护理。观察两年后两组患者蛋白质营养状况检验指标、主观综合营养评估、以及出现的并发症及住院治疗情况等进行跟踪。.结果：见表1、表2、表3
3.3试验组患者血清白蛋白、前白蛋白、标准蛋白质呈现率、血红蛋白、均较对照组有明显上升，其主观综合应用评估明显优于对照组，如：体重没有改变或有增加、食欲良好且可进固体食物、无出现恶心、呕吐等较严重的胃肠道症状、活动能力完全不受限、6个月内无腹膜炎、切口感染、电解质紊乱等并发症发生，超滤量也控制比较好。
4.结论：
运动疗法不仅可以促进食欲，改善蛋白质能量摄入不足及蛋白质能量耗竭，促进活动能力，还可减轻其生理症状，改善情绪，增强自信心，以乐观、积极的态度面对疾病。腹膜透析患者运动需在医师与护士一体化教育下根据患者不同体力活动制定多样性的运动方式，保证患者的运动安全性和有效性，提高腹膜透析患者的治疗质量和生活质量。
参考文献：
【1】.王兰曹立云肾脏内科护理工作指南1版北京：人民卫生出版社，2015：217-220
【2】.陈香美．腹膜透析标准操作规程［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２０１１：１１5－１１9．
【3】.陶巍巍，王兰等腹膜透析患者社会参与状况及影响因素调查[J].中华护理杂志，2010，42（2）：123.
【4】.尤黎明吴瑛.内科护理学.5版北京：人民卫生出版社，2013：412-427