刘小军（浙江省台州医院普通外科浙江临海317000）
随着腹腔镜技术的发展，其创伤小、术后恢复快的特点在临床上得到广泛的应用，我们将自2010年10月至2012年4月本院收治的胃十二指肠溃疡穿孔病人随机分为2组（信封随机法），一组接受腹腔镜溃疡穿孔修补，另一组则接受常规开腹穿孔修补手术，对两组的治疗效果进行了前瞻性的研究分析，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料：纳入标准：2010年10月至2012年4月入住我院诊断为胃十二指肠穿孔并急诊手术者。排除标准：穿孔时间超过12h，严重心、肺疾病，怀疑为恶性穿孔，穿孔合并幽门梗阻者。共56例作为研究对象，其中男33例，女23例；年龄25-75岁，中位年龄37岁；穿孔时间3-12h；胃穿孔12例，十二指肠穿孔44例；腹腔镜修补组26例，开腹修补组30例。
2.手术方法：手术操作均由同一位医师完成，且均在全麻下进行。腹腔镜操作使用三孔法，脐部1cm戳卡做观察孔，脐剑突连线中点左开5cm置入0.5cm戳卡作主操作孔，脐剑突连线中点右开8cm置入0.5cm戳卡作副操作孔，气腹压力维持在12-15mmHg。找到病灶后确认穿孔发生部位，对胃穿孔需在腹腔镜下活检以排除肿瘤穿孔。采用雪橇针沿肠管纵向缝合，对直径0.3-0.4cm左右穿孔间断缝合l针即可，0.5cm左右穿孔行八字缝合，1.0cm左右穿孔间断缝合2～3针。冲洗腹腔后，在腹腔镜引导下于右锁骨中线肋缘下经皮刺入装有OB胶水的注射器针头，下压腹壁使针头接近并对准穿孔修补处，注射适量胶水后迅速用大网膜粘合覆盖修补后的穿孔灶。在右肝下间隙穿孔灶附近及盆腔各置负压引流管l根[1]。开腹手术组均采用传统的修补方式，间断缝合穿孔灶后用大网膜结扎覆盖。两组患者均放置胃管2-3d，术后4-6d左右拔除引流管。
3.观察和评价指标：详细观察、记录患者的术中出血量、手术时间、术后疼痛情况、下床活动时间、肛门排气时间、进食时间、术中出血量、切口并发症、腹腔残余感染率、出院时间。其中，对术后疼痛评价采用VAS（VisualAnalogueScale）指数来进行评估[2]，VAS计分为0～10分(O为不痛，10为最痛)，要求患者将疼痛感觉的对应程度以分值记于表中。所有患者在术后2个月时复查胃镜，原穿孔处遗留有2mm以上溃疡视为溃疡未愈合，2mm以下、仅见瘢痕及无异常发现者视为临床愈合。
4.统计学处理：所有数据均使用SPSS13.0统计软件，计量资料以均数±标准差的方式表示，采用双侧Student’st检验，计数资料以率的方式表示，采用卡方检验。检验效能α=0.05，p值小于0.05表示差异有统计学意义。
结果
开腹组中，患者术后疼痛感觉明显较腹腔镜组强烈，术后切口并发症的发生率亦明显高于腹腔镜组，其出血量也较大，下床活动时间、肛门排气时间、术后开始进食时间及出院时间在开腹组均要显著延长。然而，在手术时间长短、腹腔残余感染及术后溃疡愈合情况两组间并无明显差异。如表1，2。
讨论
腹腔镜在胃十二指肠溃疡穿孔的修补中，其手术切口并发症明显低于开腹组，得益于其微创的特点，大大降低了切口感染的风险。目前腹腔镜下穿孔修补方法主要有填塞法和缝合法。填塞法不需要常规缝合穿孔，该术式操作更简便，但可靠性较差，术后容易再穿孔；传统缝合修补法选择雪橇针缝合后用缝线将一束带蒂大网膜结扎或缝合固定于穿孔周围以加强[3]，该方法缝合较可靠，但费时，需要多次腹腔镜下缝合打结。采用OB胶水经皮注入、大网膜片状粘合加强修补处，该修补方法操作简便、效果更为可靠。本研究采用传统的缝合家用OB胶水加固，得到了较好的治疗效果，并且使手术时间无异于常规开腹手术，使其具备较高的应用价值，值得推广。另外，本研究采用前瞻性的研究方法，其结论更加可靠、真实，为临床医师在术式的选择上提供更合理科学的依据。然而，本研究样本量少于100例，有待设计更加合理、样本量更大的研究来进一步证实，特别是设计良好的大样本随机对照试验。
参考文献
[1]沈晓军，吴晓阳，杨栋等.腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补的同期对照研究.中华普通外科杂志，2011,26(10):876-877.
[2]LangleyGB,SheppeardH.Thevisualanaloguescale:itsuseinpainmeasurement.RheumatolInt.1985;5(4):145-8.
[3]颜松龄，张道建，吴锦城.消化性溃疡穿孔带蒂网膜修补腹腔镜与开腹手术疗效比较，中华胃肠外科杂志，2009,12(2):106.