金日洙（吉林省珲春市医院感染内科吉林珲春133300）
【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)29-0042-02
【摘要】本文回顾性分析72例继发性肺结核严重并发症及并存病诊断特点，以及性别、年龄、职业等有关因素的分析，其中重点谈继发性肺结核并发咯血、肺内感染、自发性脓气胸，继发性肺结核并存糖尿病、肝硬化、脑血栓、出血热等诊断的特点。
【关键词】继发性肺结核并发症并存病
继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。本组72例均符合1999年结核病分类标准。我院于1995年9月至2007年5月共收治72例继发性肺结核严重并发症及并存病，现总结报告如下。
1临床资料
本组72例，男57例占79.2%，女15例占20.8%，年龄20～86岁，其中20～54岁48例占66.7%，55～86岁24例占33.3%，菌阳37例占51.4%，死亡11例占15.3%。
2讨论
2.1继发性肺结核各种并发症与有关因素
2.1.1性别及年龄本组青壮年患病率明显高于老年人，男性感染率均高于女性。这可能是由于男女性社会行为方式不同，导致感染结核菌机会不同。由于传统和习惯，成年男性要外出工作，而女性活动范围局限在家庭和社区，于是男性可能接触更多的结核患者，暴露于结核杆菌的环境更多，受感染机会也大大增加[1]。
2.1.2职业及环境本组患病率无职业及个体户者最高，其次为农民、离退休人员、工人、干部、监狱劳改人员等。无职业者、农民一般经济条件差，卫生常识不足；个体户不按定期体检，发现肺结核较晚，出现并发症时，才到医院就诊；监狱劳改者，监狱内环境及隔离条件差，营养差，肺结核易发生各种并发症。
2.2继发性肺结核严重并发症诊治特点
2.2.1咯血肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。肺结核咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。咯血者应进行抗结核治疗，中大量咯血应积极止血，保持气道通畅，注意防止窒息和出血性休克的发生。脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药，可用5～10μ加入40ml糖或盐水缓慢静注，或10～20μ加入5%糖250～500ml缓慢静滴，如果止血效果不满意可以用催产素10～15μ加入5%糖或盐水250ml缓慢静滴，两种药物可以交替使用以加强止血效果。对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20mg加5%糖250ml静滴，两种药物均无效时可少量反复输新鲜血浆，一次200ml左右，经治疗咯血停止，但反复咯血可能性多，注意观察病情，加强休息、止咳、防止肺内感染[2]。
2.2.2肺部继发感染肺结核空洞，胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞，是造成继发其他细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时，应全面分析体温、肺部啰音、痰的性状和数量变化及末梢血象、细菌培养等。继发感染时应针对病原不同，采用相应抗生素或抗真菌治疗。
2.2.3自发性脓气胸继发性肺结核发生气胸或脓气胸、胸腔积液为常见并发症。胸膜下病灶或空洞破入胸腔，结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大泡破裂，病灶或空洞破入胸腔，胸腔积液为常见并发症。胸膜下病灶或空洞破入胸腔，结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大泡破裂，病灶或空洞破入胸腔，胸腔常见渗出液增多，可形成液气胸、脓气胸。临床无明显呼吸困难患者内科保守治疗，内科治疗无效的液气胸、脓胸行闭式引流，胸部外科治疗。
2.3继发性肺结核并存病诊治特点
2.3.1并存糖尿病近年来，由于生活方式，尤其是饮食的变化，我国糖尿病的患病率明显增加，糖尿病患者的结核患病率较糖代谢正常者高3～9倍，糖尿病患者的肺结核不易控制，特别是耐药病例。肺结核伴发糖尿病治疗主张用胰岛素控制血糖，因为抗结核药及其他降糖药均对肝脏有损害，防止发生药物性肝炎。糖尿病患者应定期检查胸部的变化，早发现、早治疗结核，控制严重的并发症。肺结核伴发糖尿病时，应在抗痨治疗的同时积极治疗糖尿病，防止发生严重的并发症，降低病死率。
2.3.2并存肾综合症出血热本地区是出血热高发区，收治出血热病人常常发现肺结核。肺结核并存出血热人特点，有低热病史突然有高热、热不退、尿量改变及肾功能改变等，已经诊断明确者应两种病同时治疗，治疗中注意用药问题。（1）忌用激素防止结核扩散。（2）慎用肾毒性药物，链霉素、喹诺酮类药物。（3）慎用肝毒素药物，因为出血热多数有肝损害病变。（4）抗结核药使用之前必须查肝功、肾功，用药过程中反复查肝功、肾功化验等，防止发生肾功不全及肝衰竭。
2.3.3并存肝硬化肺结核伴发肝硬化，诊断并不难，治疗更难。住院病人中有些病人治疗肝硬化过程中发现继发性肺结核，有些病人结核治疗中发现肝硬化，肝硬化与肺结核互有不良影响，抗结核药对肝损害较大，治疗中出现很多矛盾，抗结核治疗常常取决于医生的临床经验和患者的临床表现。肝功能检查必须及时和反复进行，肝脏损害严重患者，如出现黄疸，特别是肝性脑病者，预后很重，及时停抗结核药物，轻度肝功能损害并非都需停药，停药后可能增加分支杆菌的耐药性。伴发肝硬化抗结核治疗，密切监测下一种投予抗结核药，根据病情和药物反应确定用药方案。在抗结核药使用前及用药同时积极保肝治疗。
2.3.4并存脑梗死结核病人发热、盗汗、营养极差，多数全身血浓缩状态，血粘度增高、血流缓慢，加上结核性中、小动脉炎、血管内膜增厚、管腔狭窄，血流过程中产生涡流，血管壁粗糙，容易使血小板粘附局部，释放TXA2（血栓素A2）、S—HT（5-羟色胺）、PAF（血小板活化因子）等使更多血小板聚集，纤维蛋白及红细胞、白细胞粘附形成血栓。脑梗死病人活动不灵，长期卧床抵抗力弱等因素易引起肺内感染，原有的结核病灶发展或新的结核病灶出现。脑血栓病人治疗中常发现继发性肺结核并发咯血或肺内感染。脑血栓治疗中大量用溶栓药可能加重肺结核咯血，合并有肺结核咯血者禁用抗血小板聚集、降纤药，据病情慎用活血化瘀药，积极治疗抗结核，止血。肺结核咯血还是用脑垂体后叶素。
继发性肺结核可发生多种严重并发症，及并存多种疾病，耐药病例的增多，不规范治疗及“只治不管”是引起耐多种药物的根源。对上述结核病并发症及并存病，单靠结核病防治工作者是不够的，还必须得到感染、内分泌学、肝病学、呼吸、神经、放射科工作者的大力协助，共同努力，对肺结核病及时、准确地诊断和规范化管理，才能获得满意的效果。
参考文献
[1]徐飚，修燕.结核病与性别.中华结核和呼吸杂志，2002,10:25.
[2]肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001,2:24.