（四川大学华西第二医院/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室；四川成都610041）
【摘要】产后抑郁（postpartumdepression，PPD）是一种特定的精神障碍，回顾性的分析性发现，大约13％的女性在产后第一年会出现重度抑郁症。产后抑郁症除产妇痛苦之外，研究还表明，产后抑郁症对抑郁母亲的儿童及家庭均产生负面影响。而预防性干预措施可以产生显着的益处，本文从PPD心理干预的研究进展进行综述。
【关键词】产后抑郁；心理干预
【中国分类号】R614.4［文献标志码］B
四川省科技厅基金项目（2016HH0070）
产后抑郁（postpartumdepression，PPD）是女性精神障碍中最为常见的类型，是指女性在生产之后，由于受到生理、心理及社会因素的影响而引起的身体、情绪及心理上的一系列变化［1.2］。PPD主要表现为易激惹、压抑、焦虑、恐惧、沮丧以及对自身及婴儿健康过度担忧，严重时会失去生活自理及照料婴儿的能力，甚至还会陷入精神错乱和嗜睡状态［3.4］。近年来由于年轻人面对来自社会、家庭及就业等诸多方面压力越来越多，以及年轻妈妈对专业知识的缺乏，加之妊娠分娩过程中由于体内激素和能量水平的明显变化进一步加重产妇的心理负担，使得PPD的发病率呈直线上升趋势［5.6］。PPD不仅对产妇自身及其婚姻、家庭造成影响，而且严重危害母婴关系，对婴幼儿的行为、情绪、智力以及认知能力均有不良影响。一篇综述［7］对产后抑郁预防领域进展情况进行了回顾，认为实施具有强有力证据的干预措施是产后抑郁正在进行的研究的主要目标。因此笔者拟将PPD心理干预的近期研究进展进行综述，为在临床上干预PPD提供帮助。
1.产后抑郁的因素分析
1.1生理因素
怀孕到分娩的整个过程中，孕产妇体内的激素水平发生了巨大的改变，雌激素和皮质激素以及甲状腺素由妊娠期的急剧升高变为生产后的显著降低，心理状态由愉悦变为脆弱，敏感程度进一步加强，剧烈的情绪波动极易发生产后抑郁，与此同时产妇需要花费大量时间照顾孩子，导致自身睡眠时间严重不足和睡眠质量不高，易引发委屈和烦躁以及易怒和怨恨的负性情绪。而孕产妇自身早产或产褥期疾病以及早产儿的健康状况也是引发抑郁症的关键因素8。
1.2心理因素
在孕初期，尤其是初产妇在心里素质上存在一定缺陷，不能使自己迅速完成角色转变，对担任一个母亲的责任和压力缺乏承受能力，对身边的人往往表现出强烈的依赖感，造成孕产妇对母亲角色认同的偏差，以致造成角色冲突和适应不良等现象的发生和发展。妊娠期间孕产妇高度的焦虑感和巨大的心里压力，以及复杂的人际关系和逐渐显现的婴儿健康问题都有可能在一定程度上诱发产后抑郁等负面心理状态。
1.3社会及家庭因素
新生儿性别因素常常导致家属的不满，家属所表现出的态度会给孕产妇带来一定的压力甚至委屈。部分孕产妇的家庭收入较为微薄，经过整个孕产期后会使经济状况陷入更为窘迫的困境，此时的孕产妇会对新生儿的未来产生更为强烈的担忧，经济负担进一步加剧产妇抑郁。随着现代社会的发展，其家庭成员逐渐减少，“小家庭”的趋势进一步加强，从而造成现实生活中能够帮忙的人员越来越少，此时的孕产妇会对孩子看护问题产生忧虑和抑郁。
2.产后抑郁治疗的常见干预方式
大量的随机对照试验证实了广泛的预防产后抑郁症的各项干预措施，许多预防性干预措施已经被证明对产后抑郁治疗有效，并且认为产后抑郁的预防措施是明显比发生了产后抑郁的治疗措施有效的[8.9]。早期多篇文献分析认为标准产后护理能干减少分娩产后抑郁的发病率[10]，到后来，非治疗性社会支持和教育干预也被评估为预防性干预重要措施[11]，最近的一篇meta分析[12]认为生物干预和心理干预被证明在治疗产后抑郁症方面效果最为确切，生物干预主要包括：抗抑郁药物，激素治疗，甲状腺治疗，DHA和补钙等措施。心理干预主要有认知行为疗法、支持性心理治疗、音乐疗法等方面[13.14]。预防研究中使用的方法广泛多样，需要对这一领域的研究进行全面的评估，因心理干预的治疗效果最确切副作用最小，是目前备受推荐的办法。
3.产后抑郁的心理干预
3.1产前心理干预
3.1.1产前健康教育
以往研究证实，对孕妇早期进行心理评估和有效的疏导能够改善产后抑郁的心理状态，能够预防和减少产后抑郁的发生。常见的关于产后抑郁和妊娠期抑郁的干预措施主要在健康教育层面，如鼓励孕妇参加常规产前教育，通过科普讲座等形式向孕产妇详细描述和讲解整个孕产期间正常的心理变化以及生理变化过程、妇女常见的心理卫生疾病、产后抑郁的防治方法、内心冲突及应对、人际关系调适方法、婴幼儿发育规律以及婴幼儿常见心理问题与防治等（即解释性心理干预）[15]，从而使孕产妇对自己的整个孕期及分娩过程有一个充分的认识和全面的了解，并进一步应用所学知识进行适当的自我调节和放松，及时采取针对性的情感疏导和健康教育，最大限度地消除或减轻孕产妇紧张和恐惧等负性心理状态。其中最为重要的是参加“拉玛泽减痛分娩法”培训[16]。该培训内容是一种心理预防式的分娩准备法,是分娩预备和训练方法，并向孕妇讲授孕产期保健,分娩过程等知识包括神经肌肉控制运动和呼吸技巧训练两方面内容。
3.1.2认知行为疗法
认知疗法是改善妊娠期抑郁的常用有效的心理治疗方法。认知疗法是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变病人不良认知的一类心理治疗方法的总称[17]。杨谨[18]等应用认知疗法对孕产妇进行SCL-90自评量表测评，通过专业心理培训的产科医师对有抑郁倾向的产妇进行针对性的干预，结果显示认知疗法治疗妊娠期抑郁症，短期效果显著。杨谨等运用认知疗法针对治疗妊娠期抑郁症，而邹文霞[19]等用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）和相关危险因素在妊娠期各个阶段进行全程干预和筛查显示，干预后实验组的评分显著低于对照组和试验组干预前，也证实认知疗法在妊娠期各个阶段的干预能够改善孕妇产后抑郁的症状和提高其心理、生理和社会方面的生存质量。其中爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）在孕产期各个评定时点具有良好的信度和效度，EPDS分界值在9/10具有最好的敏感性、特异性、准确率和诊断一致性[20]。测试前向孕产妇说明调查目的、填写方式、注意事项，量表由孕产妇如实独立完成。EPDS是自评筛选工具不仅可用于产后抑郁的筛查，目前也被用于孕期筛查可能患有抑郁的妇女。该量表10个项目分别涉及心境、乐趣、恐惧、自责、应付能力、焦虑、失眠、悲伤、哭泣和自伤等（评分：0-30分）。此外，汤月芬[21]等研究发现，丈夫接受心理干预可以帮助干预依从性好的孕妇预防产后的焦虑情绪。孕妇和其丈夫接受心理干预的次数越多,对于预防孕中晚期的焦虑情绪就越有作用。
3.1.3社会支持性心理治疗
社会支持性心理疗法主要是通过聆听、交谈、劝慰、鼓励、疏导建立良好的医护、家庭关系使其积极配合，帮助产妇进行自我认同，让产妇感受到温暖一季对母亲角色的肯定，提高产妇的信心［22,23］。支持性心理治疗主要有医护之间的沟通治疗和家庭沟通治疗，而家庭沟通治疗是以患者家庭系统的对象（包括产妇丈夫、双方的父母及其他家庭成员）进行干预，产后抑郁症患者常常与家人之间的关系（如朋友和邻居）脱节，促进与这些关系，早期进行干预可对家庭和婚姻关系有不同的影响，干预方法包括治疗性会谈、家庭作业等，帮助家庭系统形成良好的家庭规则和优良的互动模式。侯咏梅［24］等发现，通过几个月的家庭干预，心理治疗组的EPDS评分低于同期对照组，而衡量产妇睡眠的指标高于对照组。
3.2产后心理干预
产褥期是指产妇分娩后的前6周，而产后抑郁发生的高峰期主要是在产后第6周。产褥期的心理干预能够极大的改善产后抑郁的发生率，提高产妇产后的生活质量。产后抑郁一方面由于妊娠和分娩过程中内分泌发生巨大改变，一方面产妇在经历阵痛和分娩之后，其在体力和精力等方面遭受了巨大的消耗，使得产妇分娩后感情脆弱、心理退化，担心无法承担母亲的责任，而新生儿娩出后产妇照顾新生儿容易产生疲劳，发生产后抑郁。因此，产褥期足够的睡眠，健康和谐的家庭氛围对于产妇的正向情绪十分重要。家庭成员不仅要在生活上给予产妇关心和体贴，还要在情感上给予产妇更多的倾听和安慰以及鼓励和支持；钱春红[25]等研究认为，产褥期医护人员除常规的医护护理外再加上有效沟通，个体化的心理干预对产妇的负面情绪管理具有良好的疏导作用，能有效减轻产妇心理抑郁，改善睡眠质量，促进乳汁分泌。产后护理过程中应尽可能减少和避免相关刺激因素，努力为孕产妇营造一个舒适和谐的休养环境。此外，产后应继续加强有关育婴知识和技能方面的宣传与教育，改变孕产妇现有的负性情绪并重建自信，积极协助其进行母婴互动，帮助其顺利完成母亲角色的转换。向孕产妇灌输产后早期锻炼的价值和意义，进一步增强其早期锻炼的意识，对于孕产妇自身器官功能的恢复和自尊心的增强具有均有一定的促进作用。还可对产妇进行专业的心理干预包括个体治疗和团体治疗，黎学华[26]等在研究中表明，产褥期的个体心理干预治疗能干提高产后抑郁患者心理卫生水平，正性强化患者的生活方式，通过运动激活机体自身内分泌调节功能，改善抑郁症状。团体治疗常指整合了一些特殊技术如澄清、沟通分析及行为改变技术（包括角色扮演）等的人际心理治疗，其治疗内容包括人际冲突、角色转换、悲伤及人际缺陷、同婴儿关系、与丈夫关系及工作转变等[27]。通过团体治疗可促进和改善孕产妇的人际交流技巧，以便于他们更易于在社交场所应用。其次，对忍受产后抑郁痛苦的患者可以帮助其打破社会隔离生活模式和自惭行秽的观念。
综上所述，产后抑郁的预防及治疗需要在整个围产期进行全面、系统的心理干预完善。这包括孕产妇本人、家庭成员、医护人员和整个社会对PPD的充分认识，以及在围产期进行科学、系统的心理辅导和干预。社区医疗单位应进一步加强对孕产妇在围产期的精神卫生保健，并就产后居家护理以及社区护理工作进行完善，同时提供配套性的指导服务，针对部分产后抑郁的高危人群应单独对待重点帮助，逐步降低其危险程度。总之，PPD的防治需要整个社会给予足够的重视、给予孕产妇更多的关心、帮助与理解，使孕产妇充分感觉到周围每个人所带给她的温馨，使其能明确自己的角色转变、感到自己在社会及家庭中的地位，从而能增强其处理生活难题的信心和勇气，有效改善其存在的负性心理状态。
4.小结
PPD是女性精神障碍中最为常见一种非精神病性的抑郁综合征，一般情况下不需要药物治疗，但为了保障产妇安全度过产褥期，进行有效的母乳喂养，必须对抑郁的产妇进行心理护理及干预[28]。通过精心的护理调节产妇的情绪，使产后抑郁的心理状态得到相应的改善。近年来医学界以及整个社会对该病也越来越重视，但目前对于孕产妇心理层面的临床研究相对较少，普通人群对其的认识也严重不足。这些均会影响孕产妇的身心健康，给孕产妇自身造成伤害，同时还可能严重影响新生儿的健康。医护人员应密切监测孕产妇的各种心理变化，对各自的心理状态进行全面正确的评估，并根据不同情况积极制定和实施针对性的心理治疗方案，有效预防和减少孕产妇产后抑郁症的发生和发展。
参考文献
1.乐杰.妇产科学第7版.北京:人民卫生出版社,2008:261.
2.胡燕群.浅谈产后抑郁的心理护理.基层医学论坛,2010,14(1):59-60.
3.杨俊蓉.产后抑郁患者心理状态分析及心理护理.医学信息,2010,23(5):1385-1386.
4.刘建平.产后抑郁心理干预.中外妇儿健康,2011,19(5):121.
5.CooperPJ,MurrayL.PostnatalDepression.BMJ,1998,316(7148):1884-1886.
6.WeissmanMM,MarkowitzJC,KlermanL.ComprehensiveGuidetoInterpersonalPsychotherapy.NewYork:BasicBooks,2000.
7.MuñozRF,BeardsleeWR,YanL.MajorDepressionCanBePrevented[J].AmPsychol,2012,67(4):285-295.
8.CaronZlotnick,NicoleM.Capezza,DonnaParker.Aninterpersonallybasedinterventionforlow-incomepregnantwomenwithintimatepartnerviolence:apilotstudy[J].Archivesofwomen'smentalhealth,2011,14(1):55-65.
9.CameronEE,SedovID,Tomfohr-MadsenLM.Prevalenceofpaternaldepressioninpregnancyandthepostpartum:Anupdatedmeta-analysis[J].JournalofAffectiveDisorders,2016,206:189-203.
10.GunnJ,LumleyJ,ChondrosP,etal.Doesanearlypostnatalcheck-upimprovematernalhealth:resultsfromarandomisedtrialinAustraliangeneralpractice[J].BJOG:AnInternationalJournalofObstetrics&Gynaecology,1998,105(9):991–997.
11.C-LD,HodnettE,KentonL,etal.Effectofpeersupportonpreventionofpostnataldepressionamonghighriskwomen:multisiterandomisedcontrolledtrial[J].BMJ,2009,338(7689):280-283.
12.LauraE.Sockol,C.NeillEpperson,JacquesP.Barber.Preventingpostpartumdepression:Ameta-analyticreview[J].ClinicalPsychologyReview,2013,33(8):1205-1217.
13.LauraE.Sockol,C.NeillEpperson,JacquesP.Barber.Ameta-analysisoftreatmentsforperinataldepression[J].Clinicalpsychologyreview,2011,31(5):839-49.
14.LlorenteAM,JensenCL,VoigtRG,etal.Effectofmaternaldocosahexaenoicacidsupplementationonpostpartumdepressionandinformationprocessing.[J].AmericanJournalofObstetrics&Gynecology,2003,188(5):1348-1353.
15.张翠琼,何桂华,王冬梅,洪阿娜.解释性心理护理对产妇产后抑郁的影响.现代临床护理,2009,8(6):59-63.
16.李莉芳,高瞻.孕期心理干预对产后抑郁的影响.中国误诊学杂志,2008,8(18):4313-4314.
17.BeckAT.Thecurrentstateofcognitivetherapy:a40-yearretrospective.[J].ArchivesofGeneralPsychiatry,2005,62(9):953.
18.杨谨,李秋玲,张志涛,等.认知疗法改善妊娠期抑郁症状的效果观察[J].中国医科大学学报,2011,40(5):441-443.
19.邹文霞,潘继红,姚瑛,等.妊娠期抑郁症的综合干预模式研究[J].护理研究,2012,26(36):3366-3369.
20.仇剑山金,王祖承,罗来敏等.爱丁堡产后抑郁量表的临床应用.上海精神医学,2001,13(4):219-221.
21.汤月芬.孕期心理干预对产后抑郁影响、相关危险因素和雌激素受体的关联研究[D].复旦大学,2007.
22.NagyE,MooreS.Socialinterventions:Aneffectiveapproachtoreduceadultdepression?[J].JournalofAffectiveDisorders,2017,218:131.
23.SantiniZI,AiK,TyrovolasS,etal.Theassociationbetweensocialrelationshipsanddepression:Asystematicreview[J].JournalofAffectiveDisorders,2015,175(175):53.
24.侯永梅,胡佩诚,张咏梅,等.认知行为治疗联合系统性家庭治疗改善轻中度产后抑郁[J].中国心理卫生杂志,2012,26(10):741-747.
25.钱春红,陈渊,周竞奋,等.个体化心理干预对产妇产后抑郁状况、睡眠质量及泌乳情况的影响[J].现代中西医结合杂志,2016,25(2):210-212.
26.黎学华,谢震渊.产后抑郁症的综合性心理干预及疗效评价[J].湖南师范大学学报(医学版),2010,07(3):23-26.
27.雷俊,王育红,谢日华,张勇,黄劲松,何国平.产后抑郁患者团体人际心理治疗效应研究.护理学报,2007,14(4):1-4.
28.许妹英.产后抑郁的心理治疗研究进展.中国医药指南,2012,10(9):50-51.