裴海江1曹中伟2（通讯作者）
(1包头医学院内蒙古包头014040)
(2内蒙古自治区人民医院内蒙古呼和浩特010017)
【摘要】人类表皮生长因子受体2(humanepidermalreceptor2,HER-2)阳性乳腺癌是一组预后极差的乳腺癌，治疗后复发率高、复发时间早（复发高峰在治疗后3年内）、死亡率高。目前通过分子靶向治疗（赫赛汀）可以显著降低HER-2阳性乳腺癌患者的复发率、延长生存时间。但是，赫赛汀治疗价格昂贵，且不纳入医保支付范围，给患者带来巨大经济困难。胰岛素样生长因子Ⅱ受体（insulin-likegrowthfactor-Ⅱreceptor,IGF-ⅡR）是一个与乳腺癌生长密切相关的细胞膜受体。现已有研究表明不同IGF-ⅡR表达状态的患者之间有着截然不同的生存率。本研究旨在如果能够在不影响疗效的前提下，根据不同IGF-ⅡR表达状，是否能作为指导来缩小赫赛汀的适应症范围，有助于减少过度治疗，减轻患者经济负担。
【关键词】乳腺癌；IGF-ⅡR赫赛汀HER-2
【中图分类号】R71【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）07-0061-03
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，是导致女性死亡的主要原因之一。人类表皮生长因子受体2(humanepidermalreceptor2，HER-2)阳性乳腺癌是一组预后极差的乳腺癌，治疗后复发率、复发时间早、死亡率高。正确检测和评定乳腺癌的HER2蛋白表达和基因扩增状态，对乳腺癌的临床治疗和预后判断有着至关重要的作用。HER-2检测结果不仅涉及患者是否需要针对HER-2的靶向治疗，而且对内分泌治疗、化疗方案的选择及预后评估起指导作用。
目前通过分子靶向治疗药赫赛汀（曲妥珠单抗）可以显著降低HER-2(+)乳腺癌患者的复发率、延长患者生存时间。但是，赫赛汀的使用价格昂贵，治疗一年需十几万元，且不纳入医保支付范围，给患者带来巨大的经济困难。并且部分患者对赫赛汀不敏感，治疗效果不明显。所以如果能够在不影响疗效的前提下，缩小赫赛汀的适应症范围，将有助于减少过度治疗，并减轻患者的经济负担。
胰岛素样生长因子2受体（insulin-likegrowthfactor2receptor，IGF-ⅡR）又称甘露醇-6-磷酸受体（mannose-6-phosphatereceptor，M6PR），属于Ⅰ型膜整联蛋白，稳定状态下，约90%的IGF-ⅡR定位于细胞内，其余10%位于细胞膜表面，其对于胰岛素样生长因2（insulinlikegrowthfactor2，IGF-Ⅱ）等配体具有高亲和性，可与IGF-Ⅱ结合成复合物，控制细胞增殖分化。现有研究倾向于IGF-ⅡR对乳腺癌的发展可能起到促进作用。
由于HER-2(+)是一种预极差的乳腺癌类型，同时IGF-ⅡR与多种肿瘤预后存在相关性。因此提出假设：①.在HER-2(+)而未经赫赛汀治疗的乳腺癌患者中，不同IGF-ⅡR表达状态的患者之间的生存率有所差异。②.因为目前有少许研究表明IGF-ⅡR有促进乳腺癌的作用，所以假设对于HER-2（+）而IGF-ⅡR（-）的患者在没有接受赫赛汀治疗的生存率与HER-2（-）而IGF-ⅡR（-）的患者无差异时，可推断HER-2（+）而IGF-ⅡR（-）的患者是可以不需要接受赫赛汀治疗的，这样可以极大的减轻患者的经济负担。
本研究目的在于探讨：①.IGF-ⅡR因子是否与HER-2(+)乳腺癌患者的预后和生存率存在相关性，能否作为HER-2(+)乳腺癌的预后指标之一。②.并提出假设，若当IGF-ⅡR（-）且HER-2(+)患者的生存率较高时，尝试减少赫赛汀的用药量，以便减轻患者的经济负担，对制定乳腺癌术后治疗方案及合理用药有着重要的临床意义。
1.材料与方法
1.1实验材料
选取2009年～2010年在内蒙古自治区人民医院进行乳腺肿物手术切除，并经病理（IHC-P法）确诊为乳腺癌的病理蜡块标本174例。选取标准，所有患者术前均未经新辅助化疗等术前治疗方案，术后都接受规范治疗半年以上。所有患者均为女性，年龄23～73岁，中位年龄43岁，平均年龄37.4岁。其中经病理确诊为HER-2(+)（取HER-2+++）患者105例，HER-2(-)患者69例。其中35例HER-2(+)患者接受正规赫赛汀治疗一年以上。并对174例样本进行随访，随访每年一次，总计五年。
1.2试剂来源
IGF-ⅡR兔抗人单隆抗体，来源于RabMAb公司，货号ab124767。SABC免疫组化染色试剂盒，载玻片，PBS，柠檬酸，苏木素等试剂均来源于武汉博士德生物技术有限公司。IGF-ⅡR兔抗人单隆抗体工作浓度为1：350.
1.3方法
1.3.1分组
实验组：A组为HER-2(+)赫赛汀（N）患者，70例。
对照组：B组为HER-2(-)患者，69例。
C组为HER-2(+)赫赛汀（Y）患者，35例。
注：N为未使用赫赛汀；Y为使用赫赛汀
1.3.2免疫组织化学按照常规免疫组织化学方法（IHC-P法)进行实验：所有病理石蜡标本，用APES法制成4μm切片。热修复抗原后滴加IGF2R一抗，放入37摄氏度烤箱一小时。然后滴入生物素化山羊抗兔，20摄氏度，20分钟。滴加SABC，20摄氏度，20分钟。DAB显色后苏木素复染。
1.4判定标准
1.4.1临床判定标准已有研究表明，乳腺癌术后五年内是复发的高危时期；同样五年内若乳腺癌发生转移后，患者的生存率明显降低，如骨转移五年生存率为16%，肺转移的五年生存率为12%，而肝转移生存率几乎为零。
由此将五年随访样本统计项目分为四项：（1）是否生存。（2）乳腺癌是否有原位复发。（3）乳腺癌是否有淋巴转移。（4）乳腺癌是否有远处转移，例如骨转移、肺转移、肝转移等。没有以上四项中的任何一项，记为预后良好，否则记为预后较差。
1.4.2免疫组织化学判定标准用PBS代替一抗作为空白对照。细胞染色强度以细胞着色阴性、淡黄色、黄棕色阳性强度的判断采用综合阳性细胞百分比及染色强度的半定量积分法，如阳性细胞<5%为0分、6%～25%为1分、26%～50%为2分、51%～75%为分、>75%为4分；染色强度呈淡黄色为1分、黄色为2分、棕黄色为3分。阳性细胞百分比和染色强度两项积分相乘，0～4记为IGF-ⅡR（-）（低表达），≥5分记为IGF-ⅡR（+）（高表达）。
1.5统计学处理
所得数据采用SPSS19.0统计软件进行数据处理，免疫组织化学染色结果各组间的比较采用χ2检验及Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
本实验174例乳腺癌，患者平均年龄37.3岁(23～73岁)。随访年限达5年以上，随访到136例，随访率为77.71%(136/175)，其中5例死亡，死亡率为2.57%(5/175)。
2.1免疫组织化学结果
免疫组织化学染色显示，IGF-ⅡR主要定位于细胞质及细胞膜，174例乳腺癌样本中，IGF-ⅡR（+）高表达组为106例，占总数的60.92%。IGF-ⅡR（-）低表达组为68例，占总数的39.08%。
2.2随访结果
3.讨论
GF-ⅡR是一条单链多肽，分子量约为250kD，含有19个N-式糖基化部位和15个由150个氨基酸残基组成的重复序列，主要存在于细胞膜及高尔基体表面。IGF-ⅡR属于Ⅰ型膜整联蛋白，结构上与胰岛素样生长因子1受体（insulin-likegrowthfactorreceptor，IGF1R）及胰岛素受体（insulinreceptors，IR）具有同源性，对IGF-Ⅱ具有高亲和性，且亲和性大于胰岛素样生长因子1（insulin-likegrowthfactor1，IGF-1），对于胰岛素无亲和性。先有研究表明，IGF-ⅡR可能具有促进乳腺癌细胞增殖的作用。本研究也表明IGF-ⅡR与乳腺癌的预后也有相关性。
由1、2、3两组对比结果可得，为IGF-ⅡR（+）的情况下，HER-2是否为阳性着直接关系到患者的预后情况；但当IGF2R为（-）时时，则无论HER-2是否为阳性时，对患者的预后没有直接的相关性；若同时为HER-2(+)的情况下，IGF-ⅡR（+）与IGF-ⅡR（-）预后存在明显差异IGF-ⅡR（-）的预后要好于IGF-ⅡR（+）的患者。
由4、5组对比结果可得，同为HER2为（+）且IGF2R为（+），使用赫赛汀预后明显好于没有使用赫赛汀的患者：但是当HER2为（+）且IGF2R为（-）时，则无论使用赫赛汀与否，对患者的预后没有直接的相关性。
总结本实验数据可以发现：①.当HER-2(+)时，IGF-ⅡR（+）患者对比IGF-ⅡR（-）患者预后差。②.若同为IGF-ⅡR（-）患者，无论HER-2是否为阳性，预后情况相差无几。③.在HER-2(+)且IGF-ⅡR（+）患者，预后不好，使用赫赛汀效果明显。④.若HER-2(+)且IGF-ⅡR（-）时，由于预后较好，如果在患者经济条件不允许的情况下，可以适当考虑是否使用赫赛汀或者缩短赫赛汀的治疗时间。
综上所述，IGF-ⅡR可促进乳腺癌细胞的增生，是乳腺癌患者预后不好的指标之一。所以IGF-ⅡR作为HER-2(+)乳腺癌患者的预后复查指标之一。同时由于HER-2(+)且IGF-ⅡR（-）患者预后较好，所以可以作为是否使用赫赛汀的重要参考因素，对乳腺癌患者的合理用药和减轻其经济负担有重要临床意义。由于本研究的样本量较少，在今后的研究中，应继续扩大样本量来验证这一结论。
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