谭小玉
（广西医科大学第一附属医院呼吸内科广西南宁530021）
【摘要】诊断学是临床医学教育的重要课程，是基础到临床的桥梁，通过分析目前见习教学存在的问题并提出针对性的应对策略，从而促进教学质量的提高。
【关键词】诊断学；临床医学；应对策略
【中图分类号】R3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）03-0249-02
【Abstract】Diagnosisisanimportantcourseofclinicalmedicineeducation.Itisthebridgeofbasictoclinical.Throughanalyzingtheexistingproblemsandputsforwardthecountermeasurestoimprovethequalityofteaching.
【Keywords】Diagnostics;Clinicalmedicine;Copingstrategies
医学是一门实践性很强的学科，诊断学是临床医学教育的重要课程，是基础到临床的桥梁[1]。全球医学教育最低基本要求(GMER)内容包括医学职业态度、行为和伦理，医学科学基础，交流与沟通技能，临床技能，群体健康和医疗卫生系统，信息管理能力和批判性思维，要求医学人才都要达到在医学知识、技能、职业态度、行为和伦理价值观等方面的最基本要求[2]。围绕医学教育国际标准，创新人才培养以“临床方法”为主干[3]。这正是诊断见习教学的核心，是衡量教学质量的重要指标，剖析目前新形势下存在的现状及矛盾，利于找到应对之策。
1.诊断学见习教学存在的问题
1.1教学资源匮乏，临床实践弱化及缺失
随着《执业医师法》等法律法规的完善、医疗市场的规范、医疗资源合理配置的局限、医疗环境某种程度上的恶化以及患者对医疗服务要求日益增高所引发的医患矛盾都使得见习教学面临前所未有的挑战，学生实践的机会日益减少，可利用的教学资源也逐年减少，远远不能满足需求。目前各医学院校普遍存在教学资源严重匮乏的现象，在有限的见习时间内难以见到学习所需要的病例。正所谓“巧妇难为无米之炊”。医学生临床实践的合法性受到质疑，医学生更多的是依靠授课、观摩手段，而无法真正参与实践，掌握技能操作。医学教育离开实践犹如纸上谈兵。临床实践呈现弱化及严重缺失趋势，对医学人才的培养所造成的负面影响逐渐显露。
1.2培训体系缺乏持续性、标准化
虽然经过多年的教学改革，专业理论课程的学时在缩短，增加了见习的时间，但目前教育的模式仍停留在阶段性层面，缺乏持续改进及综合的评价体系，缺乏环节质量评价的标准化，目前仍偏重在阶段性的培育，未能全程追踪评价后期教学效果。由于诊断见习注重于实践，评估技能培训标准缺乏统一、规范性，量化标准不够,缺乏考核约束机制，各教师或各地医学院校存在不同差异，有待去“异化”，形成“规范化”新常态。
1.3学生学习积极性不强，动手机会少
由于目前医疗大环境的一些负面影响，或一定医患矛盾的显露，以及某些媒体不负责任的报道，这些负能量的影响打击了医学生的学习积极性，有消怠情绪，所以不愿意积极参与。动手机会减少原因：一是随着医疗市场竞争的日益加剧和病人及家属的自我保护法律意识不断加强，院及各科室对医疗安全愈加关注,从而使带教老师左右为难而放手不够,学生的临床见习机会越来越少。二是随着现代医学的发展，检测手段日新月异，实验技术的应用，依赖于大量的仪器检查而忽视了最基本的体格检查的倾向是极其错误的,广大学生在认识上产生偏差，以为依赖医疗设备就能很好诊疗，忽视了诊断技能和临床思维能的重要。学生主动性不够,很少提出有见解的问题，缺乏学习热情,不主动争取实践机会。在目前的教学模式中，学生积极性差，也势必影响教师的积极性。
1.4师资队伍水平参差不齐，缺乏稳定的带教团队
目前很多诊断见习的教师多由临床医生兼顾，缺乏一个稳定的团队，可能存在教师带教意识淡薄，将带教看成一项简单任务，敷衍了事，不认真备课，不重视教学病例的选择，忽视临床技能的培养。带教费时、费力，责任重大，稍有疏忽就能发生医疗缺陷或医疗纠纷，而职称晋升量化考评时并无优势，缺乏考核约束机制，教学激励措施不力。部分临床科室重视不足，师资队伍良莠不齐，或教师责任心不够，临床带教方法陈旧单一等都成为影响教学质量的因素。
综上，深入分析诊断见习中存在的问题，具体问题具体分析，从而找到积极的应对策略，使问题迎刃而解。这将是我们教育改革工作的切入点、突破口，可从以下方面改进。
2.关于诊断见习教学的改进
2.1开发潜在的教学资源，开辟多形式教学，强化临床实践
针对教学资源的匮乏，开辟多途径的教学。一是改善医患沟通，让患者认识医学教育对医疗事业的重要性，消除顾虑，主动参与医疗卫生的教育事业，争取更多的教学资源。二是开辟多种形式教学方法，譬如标准化病人的应用，加强临床模拟技能实验室的建设，弥补临床实践的不足，加强社区实践。建立以临床实践为主，模拟为辅的新框架，相辅相成，有机结合。借助模拟医学手段能提高技能操作[4]。建立基于网络环境的临床医学自主学习信息平台，借助网络技术、大数据时代的优势，充分利用视频资料丰富教学。学生应首先相互之间反复训练问诊的技巧及体格检查的基本手法，再通过临床技能中心实验室的模型模拟教学、计算机模拟病人临床思维及操作训练等方式的教学，达到熟练掌握诊断技能的教学目的。
2.2完善培训体系及量化标准，形成规范化，多站点考核
建立标准化的操作流程，专业化的培训体系，客观化的评价体系，科学化的课程体系以及全程的质量监控。客观结构化临床考试（Objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）能够更好地评价学生的临床技能[5]。不同阶段需要掌握的临床技能有明确的A培训及认证标准，采用阶段学习、阶段认证的制度，通过认证才能进入下一阶段的学习。我们可以借鉴北京人民大学医院的教学改革经验，“它山之石以攻玉”。北京人民大学医院目前摸索出“理论学习-模拟训练-临床实践“的临床技能循环实践新模式值得借鉴。重视技能竞赛是持续质量改进的有效途径，通过比赛培训可以促进地域间的操作标准、操作观念的进步和同步更新，有利于规范化观念的形成[6]。
2.3提高教师及学生的积极性，加强师资培训，建设可持续发展的教师队伍
提高学生的学习积极性，减少负能量影响，为学生创造更多的动手机会，要相信目前大多数患者对医务还是满怀感激的。激励教师的教学积极性，加强教与学互动。重视师资培训，包括建立系统的师资培训计划及教师职业设计及激励政策。将教师的工作量化，与晋升及业绩考核挂钩，并有相应的惩罚制度。教师的考核应纳入教学质量的评价体系。同时注重教师队伍的长期可持续建设，克服目前教师多数是“临时抓丁”的局面，改变“铁打的营盘，流水的兵”这尴尬局面，应该建立一个稳定的教师库。
诊断学是医学教育不可缺的课程，关系医学生的成才，分析目前存在的问题，探讨教学的有效途径及对策，是高等医学院校发展的生命线！
【参考文献】
[1]浦春，杨书才，刘春生，等.实验诊断学教学改革探索[J].中国实验诊断学，2011，15(5):939-941.
[2]国际医学教育专门委员会．全球医学教育最基本要求[M]．国外医学医学教育分册，2002，2：1．
[3]杨锦华，何萍.围绕医学教育国际标准，创新人才培养模式[J]．中华医学教育杂志，2006，26（2）:10-12.
[4]刘建惠，黄河清，刘刚，等.开设临床技能选修课的探索[J]．中华医学教育探索杂志，2013，12(2):113-116.
[5]安淑媛张阳刘强，等.OSCE在临床技能评价中的应用[J]．医学教育探索2009，8(3):251-252.
[6]李梅，方鹤，胡吉富.全国临床技能竞赛对医学院校临床实践教学促进作用的探讨[J]．西北医学教学，2014，22(4):656-659.