浙江省中医药大学附属嘉兴中医院嘉兴市中医医院浙江嘉兴314001
【中图分类号】R714.46【文献标识码】B【文章编号】2096-0867（2016）-08-338-01
喉痉挛是呼吸道保护性反射—声门闭合反射过度亢进的表现，是严重的麻醉并发症之一，也是全身麻醉术后拔管中常见并发症，不及时处理，会出现呼吸困难并发引起高碳酸血症、缺氧、心力衰竭甚至死亡。小儿患者发生喉痉挛比成人更常见[1]，需要护理人员有丰富的临床工作经验，才能够早预防、早发现、早处理，减少患儿痛苦，提高预后。现将2016年我院麻醉复苏室1例全麻患儿拔管后出现喉痉挛的抢救与护理报道如下。
1病例摘要
患儿，男，23个月，体重13kg。术前诊断：右侧腹股沟斜疝。术前查体：T36.3℃，P115次/分。既往无药物过敏及哮喘史，皮肤黏膜无水肿，开口度良好，咽无明显充血，两侧扁桃体无肿大，颈软，活动度良好，双肺呼吸音清，无呼吸道感染症状。患儿在氯胺酮基础麻醉下入室，先后给予芬太尼26μg、丙泊酚26mg、维库溴铵1.4mg诱导插管，插管顺利，术中丙泊酚4～6mg/（kg?h）静脉输注、七氟烷2%吸入维持，术中根据麻醉深度调节药量，术中生命体征平稳。手术结束后，患儿自主呼吸恢复，肢体活动，吸引气管和口腔内分泌物，拔出气管导管，患儿SpO299%，生命体征平稳，送入PACU，入室3min后患儿突然发出喉鸣音，呈现三凹征，唇面发绀，监测SpO284%，HR145次/分，随即SpO2继续下降，心率减慢，立刻托起下颌，用手拨开舌体，面罩加压给氧，胸廓没有起伏，轻度胸外按压辅助呼吸，同时静脉滴注地塞米松5mg，琥珀胆碱10mg。2分钟后，心率增快、SpO2逐渐升高，喉鸣音消失，SpO2升至94%。此后SpO2恢复正常，给氧时为99%，脱氧时为96%，患儿清醒，生命体征正常，送回病房继续吸氧观察，术后随访无并发症。
2护理与急救
2.1预见性抢救准备PACU内随时准备好各种型号的通气面罩和呼吸囊、气管导管、中心负压吸引器、喉镜、吸痰管以及必要的药物，如琥珀胆碱、地塞米松等以备急用。
2.2一般措施为了保持气道通畅，专为患儿制作高度适中的枕垫，垫于患儿两肩胛之间，软枕大小视患儿的身高、体重而定，宽度以两肩宽度的2/3为宜，高度以能让患儿双肩舒展，使头稍向后仰并偏向一侧，保持气道通畅，保证患儿有效通气。面罩吸氧，注意保暖，控制输液量。严密观察患儿病情，呼吸的频率、节律、深度的变化，观察患儿的精神状态、面色，监测血氧饱和度、心率并做好记录。
2.3预防措施术前加强手术宣教，积极控制好呼吸道炎症。患儿入室后常出现紧张、哭闹、不合作。护理人员应以和蔼可亲的态度，温和的语言与患儿沟通，并轻抚患儿的肩膀、额头或握住其手，与其说话、讲故事等，消除紧张、恐惧，降低全身应激性反应，使患儿能以良好的状态接受手术。拔管前应备好再插管的器械和抢救药品，避免在浅麻醉下进行气管插管和口腔、咽喉或气道的操作，同时术前应给予足量的抗胆碱药如阿托品0.02mg/kg肌注，以减少腺体分泌，术中及时清除呼吸道分泌物、血液等。
2.4急救处理一旦发生喉痉挛，积极配合麻醉医生进行抢救治疗。迅速用双手托下颌，及时清除口腔、咽喉部分泌物，用100%O2面罩加压呼吸，间断挤压可以使氧气冲开小儿紧闭的声门。如果一点气都不能压进去，患儿发绀并出现心动过缓，立即轻度胸外按压，具体操作方法：用自然伸开的手掌置于胸骨中部，手指指向脚侧，力度略小于或等于心肺复苏术的一半，每分钟20～25次[2]。保持静脉输液的通畅，必要时可开通第二条静脉通道，遵医嘱静脉注射琥珀胆碱1～2mg/kg，控制呼吸，视情况插管或不插管。认真观察急救后各项生命体征的变化，直到各项指标正常，送患儿回病房继续观察。
3讨论
喉痉挛是呼吸道保护性反射—声门闭合反射过度亢进的表现，是严重的麻醉并发症之一，多发生与浅麻醉下手术、操作刺激，局部分泌物或血液刺激，静脉麻醉药物使咽喉反应刺激性增高等所致［3］。均可诱发喉痉挛由于患儿喉腔狭窄，会厌多为卷曲状，呈“Ω”形，吸入气流的途径弯曲，上呼吸道感染后更为明显，因此容易发生阻塞现象引起喉源性呼吸困难［4］。本例患儿全麻拔管后出现喉痉挛，系拔管时麻醉过浅，术前阿托品用量不足，氯胺酮的使用，可增加呼吸道的分泌，刺激咽喉部，引起迷走神经张力增加，喉头反应性增高，以及拔管前吸痰管的刺激，发生喉痉挛。此患儿出现重度喉痉挛，应及时处理，化险为夷。拔管时要掌握好拔管时机，过早拔管可能导致气道梗阻、低氧血症，拔管过晚导致患儿咳嗽和气管导管对气道的过度刺激，出现喉水肿、喉痉挛和支气管痉挛。
4小结
全麻插管患者的苏醒期及拔管后是一个极易发生麻醉意外的危险时期，此时也是医护人员最薄弱的时期。因此，更要加强此时的监护，及时发现、处理，对病人的预后有着至关重要的作用。
参考文献：
[1]岳云，吴新民，罗艾伦，主译.摩根临床麻醉学[M].第4版，人民卫生出版社，2010：784.
[2]吴裕超，孙志鹏，罗婷，等.胸外按压在扁桃体或腺样体手术患儿拔管后喉痉挛治疗中的应用[J].山东医药，2013，53（8）：49-50.
[3]孟庆云.小儿麻醉问题[C].河北省医学会论文汇编，2011：1-9.
[4]业平.心内直视手术患儿围手术期呼吸道管理[J].护理学杂志，2004，19（1）：29-30.
作者简介：汤金菊（1985-），女，浙江嘉兴人，浙江中医药大学附属嘉兴市中医医院护师，大学本科