（1徐州市第一人民医院眼科江苏徐州221002;2徐州市眼科医院江苏徐州221002）
【中图分类号】R779.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)13-0024-02
【摘要】目的比较不同手术方法治疗原发性翼状胬肉的术后疗效。方法对63例（63眼）原发性翼状胬肉分别行单纯胬肉切除术（25例，25眼），羊膜移植术（20例，20眼），自体角膜缘干细胞移植术（18例，18眼）。术后用1%荧光素钠染色法，观察角膜创面上皮修复速度，并随访6～12个月。结果自体角膜缘干细胞移植﹑羊膜移植和单纯胬肉切除术后，角膜创面平均上皮修复时间分别为6.11、8.15和9.88天。前者分别与后二者比较，差异有显著性（P＜0.05和0.01），随访观察6～12个月，单纯胬肉切除组有4眼复发，其余二组均无复发。结论自体角膜缘干细胞移植优于单纯胬肉切除术，也优于羊膜移植术，可以显著促进角膜创面上皮修复，提高治疗效果，降低术后复发率。
【关键词】翼状胬肉自体角膜缘干细胞移植羊膜移植
原发性翼状胬肉是一种原因仍不很清楚的眼科常见病和多发病之一。传统的单纯胬肉切除，手术快捷，但术后复发率较高，一般为30～50%，甚至高达69%[1]。近年来，随着角膜缘干细胞理论的提出和人们对羊膜功能认识的深入，手术方法得以不断改进，方法较多。我们对照观察分别采用单纯胬肉切除、羊膜移植、自体角膜缘干细胞移植三种不同术式治疗翼状胬肉的术后疗效，并报告如下:
1资料与方法
1.1对象
所有患者均系2007年12月～2008年12月在我院眼科治疗患者。其中，单纯胬肉切除组25例25眼，羊膜移植术组20例20眼，自体角膜缘干细胞移植术组18例18眼。年龄45～68岁，平均57.5岁。
1.2方法
1.2.1单纯胬肉切除
显微镜下剪开胬肉体部上下两侧球结膜，潜行分离胬肉与角膜及巩膜间粘连，去除胬肉头部后，缝合固定于距角眼缘3mm处。
1.2.2羊膜移植
取保存后的羊膜，置于含4mg/ml庆大霉素的生理盐水洗涤后，按巩膜裸露区的形状及大小，剪取一片羊膜组织，上皮面向上，平铺置于巩膜裸露区，鼻侧超过角眼缘约1～2mm，用10-0进口尼龙线与球结膜缝合固定后加压包扎。
1.2.3自体角膜缘干细胞移植
在切除胬肉组织的基础上，于术眼颞上方做连带部分结膜上皮组织的角膜缘干细胞移植片，略大于胬肉切除后的暴露巩膜面，注意尽量不带结膜下筋膜组织，并多保留角膜缘浅层基质组织。以10-0进口尼龙线将移植片缝合固定于巩膜裸露区，保证上皮面向上，及角膜缘侧与植床角膜缘对齐，术后加压包扎二日。
1.3术后观察和随访
各组从术后第2天开始，每天进行裂隙灯显微镜检查，观察角膜缘上皮或羊膜移植片有无水肿和排斥反应等。并在术后两周内隔天用1%荧光素钠对手术眼染色，观察角膜创面修复进展情况。所有病例远期随访6至12个月，观察角膜创面和角膜缘上皮取材处创口愈合情况以及角膜缘上皮和羊膜植片情况，并确定有无复发。
2结果
2.1术后情况观察
三组病例术后早期眼部均有轻度充血、水肿和异物刺激感，但3～4天后逐渐减轻。部分眼结膜或羊膜下有小片出血，1周后逐渐消失。三组术后角膜创面愈合速度见表1。
表1三种不同术式对角膜创面上皮愈合的影响
各组愈合例数术后角膜上皮愈合天数平均天数
35710≥14
单纯切除组0310939.88
羊膜移植组0512328.15
自体角膜缘干细胞移植组376116.11
1%荧光素染色检查，自体角膜干细胞移植组、羊膜移植组、单纯胬肉切除组角膜创面平均修复时间分别：6.11、8.15和9.88天，方差分析表示，角膜缘干细胞移植组与羊膜移植组和单纯切除组差异有显著性（t=3.74、P＜0.05和t＝4.62，P＜0.01）。
2.2随访结果
经过6～12个月的随访观察，单纯胬肉切除组有4眼因出现纤维血管组织长入创面导致复发，其中有1眼形成了点状睑球粘连。羊膜移植组有3眼角膜遗留有不同程度的云翼，角膜缘干细胞移植组角膜光滑、透明、未有复发。
3讨论
手术创伤及其术后炎症反应使胬肉组织残留的成纤维细胞和血管细胞的活化，以及细胞外基质蛋白的沉积，是导致纤维血管组织形成，翼状胬肉复发的主要原因[1]。因此，干净、彻底切除胬肉，避免胬肉组织残留，手术操作精细，减轻手术后反应是控制胬肉复发的首要环节，我们目前已全部采用显微手术方法治疗胬肉，不再行肉眼下手术，三组病例均显示了良好的手术效果，大大提高了手术成功率。
羊膜是人体中最厚的基底膜，其基质中含有多种蛋白酶抑制剂，能抑制胬肉成纤维细胞分化，有利于角膜上皮细胞的生长，移行和防止其凋亡具有抗纤维化和抗新生血管形成等多种功能[2]。有报道对角膜缘未遭完会破坏的患眼，可通过单纯的羊膜移植而达到重建眼表的目的[3]。本文资料利用1%荧光素钠染色检查结果显示，羊膜移植术后，角膜创面修复较快，且远期随访无复发，显示了良好的手术效果。
近年的研究发现，角膜缘上皮及其浅层基质中存在着角膜上皮来源的干细胞[4]。角膜缘干细胞不仅是角膜上皮增殖和分化的来源，而且还具有阻止结膜细胞向角膜缘内生长的屏障功能。已有报道，在翼状胬肉的发病过程中存在着不同程度的角膜缘干细胞损害。自体角膜缘干细胞移植术就是通过自体植片的正常干细胞增殖分化及细胞的向心性移行以重建角膜缘干细胞受损区的角膜表面和角膜缘屏障。本文资料显示，自体角膜缘干细胞移植术后角膜创面修复较快，平均修复时间较短，术后除2眼外，均在术后一周内角膜创面完全上皮化，远期6～12个月随访无复发，这说明自体角膜缘干细胞移植能为患眼受损的角膜缘部提供健康的干细胞，这对促进角膜创面的迅速上皮化，遏止纤维血管组织向角膜表面生长，降低胬肉的复发率具有重要意义。
综上所述，我们认为显微切除联合自体角膜缘干细胞移植术优于单纯胬肉切除术，也优于羊膜移植术；具有病变组织清除彻底，创面修复较快，并且安全无排斥反应优点，可以使重建的角膜表面更接近生理状态，从而大大降低了术后复发率。
参考文献
[1]王雨生.翼状胬肉的治疗及其并发症.国外医学，眼科学分册，1994(18):116～121.
[2]BultmannS,YouL,etalAmnioticmembranedownregulateschemokineexpressioninhumankeratocytesInvestOphthalmolVisSci199940：578.
[3]MaDHK，SeeLc，LiauSB，etalAmnioticmembranegraftforprimarypterygium：comparisonwithconjunctivalalltograftandtopicanlmitomycintreatmentBrJOphthalmrl200084：973-978.
[4]WileyL.Regionalherengeneiryinhumancornealandlimbalepithelial：animmunohistochemicalevaluation.InvestOphthalmolVisSci199132：594～602.